对话人：本报记者 王君平 北京大学第三医院主任药师 张晓乐 解放军总医院呼吸内科主任 解立新

制图：宋 嵩

　　【开栏的话】
　　生病看医生，为何医生开的药经常吃不完？家里剩药一堆，除了浪费，还有什么危害？防止过度开药，有什么制度防范？海外如何规范用药的？今日起，本版关注合理开药问题，剖析过度开药的深层原因，试图找寻杜绝大处方的“处方”，以飨读者。
　　　
　　一问 药吃不完根源何在
　　与以药补医不无关系，患者有时也主动要求多开
　　记者：得病了去医院，往往开一堆药吃不完。两天病好了，药开了7天，是医生趋利、要多挣钱吗？还是跟医学的不确定性、患者的“见好就不吃了”的服药习惯有关？
　　张晓乐：开的药吃不完，原因比较复杂。一方面可能存在医院趋利的因素。绝大多数医院不鼓励医生开大处方，能够达到卫生行政部门要求的药占比不能超过45%的要求，即药品占医疗业务收入比例不超过45%。但医院的收入比较单一，特别是中小医院对药品的依赖比较强。在很多地方，政府投入的比例只占公立医院收入的10%—20%，在经济欠发达地区，这个比例就更低。
　　另一方面是患者的原因。一些患者主动要求医生多开药、开好药。几年前，我曾经对300个门诊患者进行调查，了解患者的药物使用率。慢性病人药物的使用率最高达80%以上，除非是换药或者是药物出现不良反应，才出现停药，所以手头存药比较多。而普通门诊尤其是急诊患者药物使用率比较低，不按医嘱服药，也会剩下药。腹泻、头疼的患者有时开了药，吃了几次，症状消失了，就不吃了。还有的开了药压根就没吃。
　　解立新：医生开的药大于患者所需要的用药，这与以药补医不无关系。公立医院补偿不到位，药品收入要占相当的比重。
　　另一方面，出于自我保护，医生也会多开药。医生按适应症和治疗指南开药，假如开5—7天的药，医生会就高按7天开药；可开可不开药时，医生会选择开药。如果出现医疗纠纷，医生这样开药就不会承担责任。医患关系紧张，让医生处处提防，防止因没开足量的药被患者找麻烦。
　　记者：如何区分正常的、必要的药品剩余和过度开药？
　　张晓乐：正常剩余药品还是过度开药，目前还不好区别。药品多少合适，只能是根据病情来判断。如果对临床医生的医疗行为过多干预，医生就没法给病人看病了。
　　二问 过度开药有何后果
　　造成资源浪费或不规范用药，或致疾病无药可治
　　记者：开药过度也好，合理范围也罢，剩下的药怎么办？
　　张晓乐：医生开药有点像家里做饭，或多或少会有剩余。有的药吃不完，下次还能用，可以放入家庭的小药箱，如常见的感冒药。但有些药物不能随便囤着下次用，比如上次感冒细菌感染症状明显，医生开了抗菌药，而这一次是病毒性感冒，患者把上次开的抗菌药拿出来用就不对了。有的药物不用于常见病，可能吃一两次就够了，剩下的药物就永远剩下了，其实造成了药品资源的浪费。
　　记者：剩药再吃，到底会有什么危害？
　　张晓乐：饭都不能多吃，就不要说药品了，是药三分毒。剩药过多并不保险，药品有保质期，过了保质期的药就不能再吃。
　　另外，一些药品有特殊的存放要求，如果不符合存放条件，药物容易失效，这些药物对人体都会造成伤害。
　　解立新：与欧美日本等国比较，我国患者依从性差。比如胃溃疡，应该连续吃药28天，患者担心药物的副作用，有的只吃3—4天。
　　其实，不规范吃药不仅治疗效果会打折扣，导致病情延误，甚至出现并发症，比药品的副作用危害更大。特别是抗菌药，不规范使用导致病毒出现耐药性，最终可能会无药可治。
　　记者：如何减少药品浪费？药品小包装管用吗？
　　张晓乐：目前，我国药品包装太小了，甚至有3片装的，造成包装资源的浪费。
　　在香港药品包装都是大包装的，有500—1000片的，按患者的需要进行分装。我们应该按患者的用量开，吃几片就开几片，而不是按瓶或盒来开，以减少浪费。
　　解立新：如何解决好这个问题，需要完善相关的制度，综合考虑各方的利益。比如厂家要设计合理的包装，要考虑分装费用谁来承担，同时需要做好健康教育，在公众中科普合理用药的知识。
　　三问 规范开药有何制度
　　有药占比规定、医保制度保障，但公立医院补偿还需到位
　　记者：目前有没有制度防范“大处方”？
　　张晓乐：防止“大处方”有制度来规范。一是卫生部门考核医院的药占比不能突破45%。在医院的日常管理中，会对医生高出平均金额的处方进行处方点评，患者是否为危重急症患者，为何要开更多的药和更贵的药，医生开处方的过程会得到实时的监控。
　　二是医保制度的规定。医保不仅对医院实行总额预付，超出部分要医院承担，对于患者用药量，各地也都有一个大致的规定。北京的规定是，急诊3天、普通门诊7天、慢性病患者15天，10种特殊疾病，包括三高、癌症等，可以开1个月的量。归根到底，杜绝大处方，切断以药补医的链条，要从体制上找原因，对公立医院补偿到位，不要让医院靠卖药挣钱。
　　解立新：在解放军总医院，信息系统充当着电子警察的作用，实时监控医生的用药情况。一旦被确认为大处方，对相关医生会进行警告、公示、限制处方权等一系列的处罚措施。
　　记者：有的患者尤其是一些慢性病患者，反而觉得医生开药少。开药问题，有人嫌多有人嫌少，怎么解决？
　　张晓乐：慢性病患者开一个月的药，都觉得少。而普通门诊患者7天的药都用不完。开多开少，不在于开多少天，而在于是否为病情所需。在日常门诊中，慢性病患者只是为了开个药就到医院就诊，这个比例很高。这个虚高的门诊量，让本来紧缺的优质医疗资源陷入纯粹事务性和重复性劳动，腾不出时间来处理疑难杂症。在香港，慢性病患者最多可以开6个月的药。适当增加慢性病患者拿药量，不仅能减少患者的取药负担，也能有效利用优质医疗卫生资源，把好钢用在刀刃上。
　　解立新：患者开药的周期的长短，医保部门应根据疾病谱变化实行动态调整。比如慢性阻塞性肺疾病与吸烟、天气、老龄化相关，需要患者长期终生服药。目前医保政策还只能是一周开一次，患者只能不停地上医院开药。有关部门应定期调整，方便患者开药。

（责任编辑：秋彤）