何权瀛

　　新医学模式下，病人将在充分享有相关资源、信息的前提下成为真正的“中心”。龚 波摄

　　当医患矛盾不断升级、医患关系日益紧绷时，除了医生加强戒备、医院补充安保，我们还能做些什么？在日前召开的第九届中美医师职业精神研讨会上，北京大学人民医院呼吸科教授何权瀛引领大家一起反思医疗服务模式，并提出了建立伙伴医学的新理念。他认为，只有我们改变观念，给予病人充分的信息资源，使他们成为参与诊治决策的“伙伴”，21世纪的医疗卫生服务才有可能变得更好。——编  者

　　近年来，国内医患矛盾愈演愈烈，医务人员的尊严和人身安全受到猛烈冲击。探究其原因是多方面的，其中一个容易被忽视的原因就是在整个医疗实践中，病人并没有真正成为医疗服务的中心。医生多从自己的主观愿望出发，忽视病人的需求、心理，结果常常是好心得不到好报。看到现代医疗服务早已不堪重负，而广大患者仍不满意，医患关系的现状和发展趋势迫使我们不得不深入地反思我们当前的医疗服务模式。
　　诊疗决策中各科医生的作用优势正在不断下降，病人的作用却在逐渐增强
　　长期以来，医学知识、信息、技术资源占有的不对称，使得患者只能被动地向医生寻求帮助。同时，这种知识、技能、资源的垄断培育了医生群体的优越性，最后形成了医生主导型的医疗服务模式。这是一种单向的决策模式，即医生负责作出诊断→医生提出最佳治疗策略→医生处方用药治疗或进行手术等干预→落实到某位患者身上。在这个过程中，患者多处于被动状态。
　　有人形象地说，这种医疗服务模式中的医生就像父亲，护士和药师就像母亲，而患者则是一名婴儿。这种情况下，很难避免矛盾和纠纷的滋生，就像一个家庭里子女出现逆反心理，严重时还会发生家庭暴力。事实上就是这样，医生主导型的医疗决策类似家长制，患者将决策权完全交给医生，基本上都是听医生的。
　　长期以来，我国的医生大都习惯了这种决策模式，认为这是理所当然的，很少有人提出质疑。他们自认为掌握了丰富的医学专业知识和技能，完全可以结合患者的具体情况帮他们解决各种医疗问题。客观地说，我国长期以来实施的这种医生主导型的医疗服务模式是与当时社会的政治、经济、文化相适应的，是一个时代的产物。简言之，这个时代的医学信息不对称，决定了当时的医疗服务模式必然是医生主导型的。
　　然而进入21世纪，医生的权威受到了前所未有的挑战。医学知识爆炸，互联网的出现以及商品经济社会消费者自我保护权益意识的增强，都在动摇医生在医疗活动中的绝对权威和家长地位。曾几何时，人们常说“不为良相，便为良医”，从医是多少有志青年的梦想，而现代医学知识爆炸使得医生也无法全面掌握医疗实践所需的医学知识。
　　当前，医学知识正以几何级数增长。据牛津大学循证医学中心大卫·萨基特教授估计，一位内科医生如果想要真正做到与时俱进，跟上现代医学发展的脚步，他每天至少要读19篇文献。而事实上，这位内科医生一天什么都不做，全部时间都用来阅读医学文献，恐怕也无法读完这么多。这是完全不现实的要求。
　　相反，现在患者可以通过移动互联网获取医生能够获取的、且他们自己迫切需要的文献资料。由于每位患者患病种类相对较少，就算一位老年人同时或先后患有多种疾病，其面临的病种总是那有限的几种。他们可以花大量的时间阅读与自身疾病相关的文献。病人比以往任何时候都可能获得更多的医学信息，他们所知道的关于自身疾病的信息可能比医生还要多。而一位医生，尤其是全科医生每天要面对的病种多达几十种，甚至上百种。从这个意义上讲，医生永远处于相对劣势，而不是像以前人们认为的那样。随着时代的发展，诊疗决策中各科医生的作用优势正在不断下降，病人的作用却在逐渐增强。
　　医生将由过去的“全能式”逐渐转变成医学信息的提供者、解释者和建议者
　　还应当看到，尽管近百年来现代医学的发展突飞猛进，但我们必须承认与其他自然科学相比，现代医学的发展还是比较落后的，目前仍面临巨大的有限和无奈。尤其是近20年来，由于人类社会的急剧发展，出现了许多新的致病原因、新的病种，或原有疾病出现的新问题，如生态失衡、温室效应、三废污染、电脑辐射、病毒变异、细菌耐药等全球性问题。现代医学正面临一系列严峻的挑战，医生个人对此常常束手无策，难有回天之力。患者及其家属应当充分了解现代医学的历史和现状，理解现代医学的有限、无奈和困境，理解医学与医生。
　　近年来，事态正在发生巨大的变化，而且可以预见这种变化的幅度会越来越大。现代医疗服务模式正在酝酿巨大的变化。在21世纪，病人将成为医疗服务的中心。这需要的不仅是一次医学架构的重组，更是服务方式的彻底转变——包括医学专业人员、医疗机构和患者三方面的转变。
　　首要的转变是不能再继续认为医疗服务中只有医生有发言权，认为医生必须完全承担决策和组织医疗卫生服务的所有责任。在新的医学服务模式中，医生和病人应该通过协商进行决策和责任分工。这种模式下，医生的主要作用，一是为病人提供全面、可靠的信息，并进行解释；二是提供现行的有效治疗措施，帮助病人进行选择。
　　21世纪的医患关系将冲破原有格局。新型医疗服务模式将以病人为中心进行重组。医生将由过去的“全能式”，担负主要责任的决策者，逐渐转变成医学信息的提供者、解释者和建议者，而病人则将在充分享有相关医学资源、信息的前提下成为真正的中心。他们不仅拥有参与决策的权利和能力，同时也将承担相应的决策责任。当然要实现这种身份以及服务模式的转换，必然涉及医疗机构及卫生管理行业、医学专业人员、患者及其家属、信息加工和传播网络行业等各个方面。令人欣慰的是，目前已有证据表明，医患共同决策模式已经显示出显著的优势，包括提高患者治疗的依从性以及患者病后恢复速度、改善患者心理状态提高其满意度、减少医疗纠纷和降低医疗成本。
　　从长远来看，医生和患者永远是一对矛盾。两者既相互矛盾，又相互依存。临床医学的实施过程本应是医患双方共同参与的过程。现代医学的最高目的，应当是使每个人都自觉成为维护其健康的主体。作为医疗卫生服务的消费者，病人对医学有着很高的期望，同时患者的权益、愿望也会影响医学的去向和发展。医患共同努力，理智的科学决策则会大幅度地加速现代医学的发展进程。
　　其实很多患者都希望成为医生的伙伴，积极参与自己疾病的诊治与决策过程
　　实现医患共同决策的关键，在于努力做到在各种疾病诊治过程中建立和谐的协约关系，双方相互配合。当然要真正达到医患双方完全一致，还是一个复杂、艰难的过程。因为这意味着医患双方必须就诊疗过程乃至全部细节达成明确的一致。各方在某些方面持有保留意见是可以的，也是必要的，但事先必须明确分歧点是什么，在此基础上达到“求大同，存小异”。其次，“一致”还意味着双方必须尊重对方的观点，医生和患者都要尊重对方的不同看法，通过容纳不同的观点，更好地决策以求达到一致，给病人充分行使自身权利的机会。
　　在临床工作中我也发现，其实很多患者都希望成为医生的伙伴，积极参与自己疾病的诊治与决策过程，但他们需要必要的信息支持才能做到这一点。所以，我们首先必须假设患者能够成为参与诊治决策的伙伴，同时尊重目前尚不能或不愿这样做的那些患者。只有我们改变观念，只有我们给予病人充分的信息资源，使他们变成“聪明的病人”，21世纪的医疗卫生服务才有可能变得更好。
　　在获得技术和资源支持的条件下，患者可以建立自己的病历，安排自己的医疗活动并承担责任。如果营造了这样的大环境，医疗模式将发生改变，结果是那些没有选择掌握技能并使用资源的人将被认为是落伍者，即便他们的人数占大多数。北京大学人民医院呼吸科从1993年开始对于哮喘病人进行系统教育和长期管理，经过20多年的努力，现已形成“三位一体”的哮喘病人教育管理模式。实践证明，这种模式可以显著提高哮喘患者防控哮喘的认知水平，提高哮喘患者的病情控制水平和生命质量，同时可以有效降低医疗资源的消耗。此外，这种医疗服务模式还能显著改善医患关系，有助于构建伙伴或朋友式的医患关系，这说明即便是在现有条件下，我们也完全可以实现以病人为中心的医患共同决策的新型医疗服务模式。
　　而要想尽快实现医疗服务模式的转变，首先必须有政府主管部门的理解、支持和指导，医生、护士及药师的积极参与，广大患者及家属的理解和配合，医学信息网络的跟进服务，医保部门的参与等。（作者系北京大学人民医院呼吸科教授）

（责任编辑：秋彤）