品牌中药遭遇信任危机

□ 本报记者  方剑春

　　中药安全吗？今年以来这似乎成了一个敏感的话题。
　　继年初云南白药被爆含乌头碱在香港、澳门被收回后，5月份，知名老字号北京同仁堂生产的健体五补丸一个批次查出水银含量超出上限标准，也在港被责令召回……尽管这些事件背后或多或少都存在“误解”，但是品牌中药连遭质疑在业内仍引起轩然大波。近日，中国工程院院士，中药界权威李连达在中国中药协会、中华医学会联合主办的“2013中药注射剂安全性评价及含毒性药材的中成药质量控制学术会议”上对此做出了回应，强调中药并非无毒，也并非没有不良反应。他说，一些中药企业的不客观宣传已经误导了患者，也对行业造成影响。中药安全性已经给全行业敲响了警钟。李连达也希望，公众正确认识中药的安全性。
　　市场放量 安全预警
　　据中国中药协会不完全统计，2012年中药单品销售过亿元品种已达到350个，超过10亿元销售的品种有十几个。中药工业总产值已近4000亿元，尤其是品牌中药备受市场青睐。中国中药协会副会长张世臣表示，近年来，我国医药产业在国家经济发展中所占比重越来越大，中药产业在其中占据重要地位。特别是中药当中的一些大产品、大品种做大做强，推动了中药产业的快速发展。但值得注意的是，一些含有毒性药材的中药品种未经梳理，很多名优大品种的临床研究比较薄弱，部分产品的临床前基础研究没有跟上现代药理学、化学的进步步伐。特别是近来一些中药安全性问题频发，不仅暴露了许多中药基础研究薄弱，存在严重不足，同时也警示着中药再评价、再研究的紧迫性与必要性。
　　国家药监部门2009～2012年通报的全国药物不良反应事件数据显示，2009年，全国发生药物不良反应63万件，2010年69万件，2011年85万件，2012年120万件。2009年，中药不良反应占总报告数的13%，2010年占14%，2012年占17%。从历年的数据来看，中药占药品不良反应总量的15%左右，西药不良反应始终占80%以上。
　　“逐年增长的不良反应报告数字并不代表药物不良反应增加，而认为中药毒性增强更是一个误解。我国建立不良反应监控中心的时候，不良反应上报率很低，存在大量漏报，有的企业有专门的‘消防队’听说哪里发生了不良反应，立刻派人带着钱去私了，瞒报严重。而随着药监系统、不良反应监控系统的逐步完善，近两年不良反应上报率明显提高，这是企业认识提高和监控系统完善的结果。从某种角度说，不良反应报告增长恰恰说明用药越来越安全了。”李连达说。
　　李连达认为，通过近几年国家药品不良反应通报情况可以得出两个结论：第一，所有的药，包括西药，中药，大部分有不良反应，中药安全无毒，无不良反应说法不正确；第二，现在有些人认为中药安全性问题严重，但事实是西药的不良反应数字远远高于中药，中药安全性比西药高。
　　张世臣则指出，中药不良反应增加与市场增长的关系较大。尤其是国家推行全民医保以后中药市场容量增长明显。今年公布的新版国家基本药物目录中，收载的清开灵、参麦、血塞通、血栓通和丹参注射液，以及收载的口服药鼻炎康片、双黄连，黄连上清丸、牛黄解毒丸等都存在不良反应。这说明即使国家基药目录入选的中药也都存在正常的不良反应。
　　理性对待 合理处置
　　众所周知，中药不良反应多集中在中药注射剂品种上，而从2009年开始原国家药品监管部门已经启动了“中药注射剂安全性再评价”工作，清开灵、参麦、双黄连、血塞通、丹参等市场销售前十位品种都相继开展了安全评价，中药注射剂安全性已经大大提高。而今年出现的中药不良反应事件与以往的情况大不相同，原来是由于出现严重不良反应，或者致死后引发关注，而今年是还没有出现不良反应，就从理论上推论出可能出现的问题。
　　北京中医药大学教授、国家药典委员会资深委员季绍良说，这实际上引发了中药毒性和如何看待毒性的问题。中药的毒性含义有两个方面，一个指它的毒副作用，也就是说这个药对人体的危害。我国颁布过28种有毒中药材，分为大毒、有毒和小毒，这28种药材属于专门管理。另一方面，中药的毒性还和中药的偏性有关。有的药材偏温、有的偏凉，如果偏性比较强的话，也会对人体产生比较大的影响。比如说上火的人再给他吃热药，就是火上加油，所以有“是药三分毒”的说法。我国根据中药毒性的复杂性，使用药物的原则一直坚持安全和有效并重。所以，我们对待中药毒性既不能视而不见，也不能草木皆兵，要重视风险和效益的比值，重在应合理使用，规避风险，绝不能因噎废食。
　　事实上，今年被爆出的“不安全”品种有其共性可循，那就是这些品种都为市场青睐，销量较大，甚至是独家或保密品种。
　　“这就暴露出了中药发展中的本质问题，就是企业要想培育大品种，必须把基础研究做到位，修补瑕疵，能够经受住市场的检验。现在，一些中药尤其是口服剂型对不良反应和毒副作用语焉不详，对比西药的说明书可以看出，中药说明书是瞒，西药说明书是尽量多写。这不仅暴露了中药基础研究的薄弱，也暴露了中药企业不正确的心态，最终搬起石头砸了自己的脚。”一位业内人士说。
　　国家药品评价中心主任杜晓曦呼吁，在安全性评价中，中药企业要以主人翁的态度去做研究，把不清楚的问题弄清楚，只有弄清楚了才能对自己的产品质量做到心里有数；如果我们没弄清楚，心里就忐忑不安。
　　尽早研究 扭转被动
　　在中国中药协会专门召开的毒性药材研讨会上，专家们一致认为，中药企业应该尽快开展基础性研究，进行安全性评价和客观反映中药使用情况的真实世界研究。然而，专家们承认，目前开展中药安全性评价的难度依然很大。一是中药的药理和毒理研究大多借用化学药品的方法思路，而由于中药多种成分共同发挥作用，安全性研究具有特殊性，毒理学研究需要大量验证工作，资金投入巨大；二是中成药多为复方，每一味药又含有多种化学成分，药物多层次多靶点产生作用，如果引起不良反应的为无效成分，可在制剂过程中除去，但如果有效成分含毒，则需要研究不良反应产生机理，通过制剂或配伍，避免和减轻不良反应。
　　“中药注射剂安全性评价工作已经取得阶段性成果，一些经验可以借鉴。”一位专家说。
　　清华大学中药现代化研究中心主任罗国安介绍，清开灵注射剂安全性再评价中采用了多个质量安全控制方法，效果很好。比如对金银花原料采取指纹图谱的方法，不但可以把它的有效成分明确地分出来，还可以进行药材质量鉴定；把清开灵的成分进行近红外在线检测，全程一共设置了30个控制点，每一个控制点又含有几十个内容，整个控制的指标体系由将近400个控制指标组成，实现了网络化的远程控制。所有的在线控制最后能够到总控室体现出来。一个外商在神威药业参观时曾感叹，想不到中药企业居然这么现代，跟西药没什么差别。承德颈复康在生产中也采取了在线控制，因为颈复康里面含有麻黄和马钱子，这两个成分如果混合不均匀会产生不良反应。原来这两个成分混合要五六个小时，现在在符合GMP的情况下已经缩短到两个小时。
　　“在中药行业，如今几乎所有制剂都实现了指纹图谱分析，这虽然没上药典，但是已经在企业广泛采用。如果我们把指纹图谱和多指标成分定量控制起来，把全成分一个一个都讲清楚，我们的中药发展道路必然会越来越宽广。”中国中药协会会长房书亭建议，当前可选择一些群众关注度高、临床用药量大的品种，以企业为主体，科研院所和大专院校共同参与，以科学、负责任的态度进行中药安全性评价研究。“研究结果出来后，对于含毒的有效成分，也要客观理性对待。两害相权取其轻，两利相权取其重，可以剔除的剔除，不能剔除的也要客观认识。”

（责任编辑：秋彤）