山东省中医院院长 杨传华

　　高血压的病机变化以肝失疏泄、脾失健运、肾气亏虚为辨识着力点，呈现“初病在肝、病中由肝及脾、久病入肾”的病程进展特点和“中青年在肝、中老年及肾”的年龄分布特点。遵循方证对应原则，笔者在肝、脾、肾的脏腑病位层面选取代表性证候，阐释从肝脾肾论治高血压的基本指导框架，为证治体系的创新提供了理论依据。
　　初病在肝 久病入肾
　　高血压的发生与先天禀赋及体质因素密切相关，木旺体质、痰湿体质、阴虚体质是常见的流行因素。中医学的“先天”、“体质”的病因观得到现代遗传学的证实，高血压等代谢疾病的家族或群体聚集特征即是对中医这一病因观的科学印证。禀赋源诸先天，肾为先天之本，若先天肾气、肾精不足，导致脏腑气血阴阳的偏盛偏衰均可直接或间接引发本病。
　　饮食失调、劳逸失当及内伤七情为后天获得性发病因素，基本涵盖了现代各种不良生活方式，由此而发病者可见于老、中、青各年龄段，顽固性高血压也多与上述因素的持续存在有关；而从病因与藏象的逻辑对应关系上分析，肝、脾、肾三脏发挥了关键的作用。
　　《素问·上古天真论》中关于“女子七七”、“男子八八”盛衰的描述，概括解释了随着年龄增长，肾气由盛而衰，脏腑形体老化的自然规律。“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”（《灵枢·海论》），多见于老年高血压患者，尤以老年单纯收缩期高血压为著，其病本为肾亏。另一种情况则是高血压病久，随着脏腑、阴阳、气血的病理转化，终致肾气亏虚，所谓“久病及肾”，多见于高血压病程较长者。
　　总之，高血压是由于上述各种病因所导致的肝、脾、肾三脏的功能失调。存在“初病在肝、病中由肝及脾、久病入肾”的不同阶段特点，此其常。也有发病“直中”的患者，不一定循此规律，为其变。
　　中青在肝 中老及肾
　　根据方证对应的原则，在肝、脾、肾每一病理环节及其脏腑转化的不同阶段灵活采用对应的治法和方药。
　　肝失疏泄（肝火亢盛证）：
　　素体木旺或者情志刺激等因素均可导致肝失疏泄，临证中可见以肝失疏泄为轴心的不同病理环节的证候表现。肝失疏泄常见的代表病机类型是肝郁化火或肝阳上亢，肝郁化火为纯实无虚，肝阳上亢则为实中微虚，二者在虚实属性上均以“肝实”为主，多见于高血压的中早期、中青年患者。
　　证候：头痛头胀，眩晕明显，急躁易怒，面红目赤，胁肋灼痛，舌质红苔黄，脉弦数。
　　治法：疏肝解郁，清肝泻火。方药：自拟调肝降压散。药用柴胡、香附、佛手、夏枯草、栀子、黄芩、丹皮、菊花、双钩藤。
　　兼有气滞血瘀，可见头痛、胸胁刺痛、固定不移，或女性月经不调，宜加桃仁、红花、丹参；兼有肝火扰心，可见心悸、心烦、失眠、多梦，宜加生龙骨、生牡蛎、珍珠母、黄连、莲子心；兼有肝风内动，可见剧烈头痛、眩晕、恶心呕吐、颈项强硬、手足抽搐，或突然昏倒、不省人事，为中风证，宜加羚羊角、钩藤、珍珠母、石决明、夏枯草；兼有肝郁乘脾，可见胁胀作痛、腹胀食少、便溏不爽，或腹痛欲便、泻后痛减，宜加白术、茯苓、半夏；属肝胃不和者，加吴茱萸、黄连、瓦楞子、代赭石。
　　脾失健运（痰瘀互结证）：
　　脾失健运常见的代表病机类型是痰瘀互结，多见于血浊、消渴、肥胖等患者，此其常。脾失健运可致心血化源不足，心脾两虚；痰瘀阻络，无处不到，可弊阻心脉、壅塞脑络、阻滞经络而为患，此皆为其变。
　　证候：头目昏蒙，头重如裹，头痛以刺痛为主，胸闷脘痞，恶心，呕吐痰涎，少食纳呆，口淡，腹胀，大便不实，或见肢体麻木，心痛胸痹，舌胖苔腻，色紫暗或有斑点，脉弦涩或滑。
　　治法：健脾化痰祛瘀。方药：归脾汤加味。
　　兼有痰火扰心，可见烦躁不宁、心悸、失眠，宜加黄连、竹茹、枳实、半夏；兼有痰瘀阻络，可见心悸、胸痛、胸闷或如物压，气短喘促，宜加瓜蒌、薤白、乳香、没药、郁金、降香、丹参；或见猝然昏倒、半身不遂、口舌歪斜、肢体麻木或手足拘急，宜加菖蒲、郁金、地龙、僵蚕、全蝎。
　　肾气亏虚（阴阳两虚证）：
　　肾气亏虚常见的代表病机类型是阴阳两虚。肾藏元阴元阳，肾虚常常累及他脏，其中又尤以与之水火相济的心脏、乙癸同源的肝脏及先后天互资的脾脏为著，且常夹杂痰瘀，多见于老年发病以及多脏腑阴阳衰微、气血逆乱的高血压患者。
　　证候：头昏或眩晕，头痛，腰膝酸软，耳鸣耳聋，尿频遗尿，夜尿多，舌质淡，脉象虚弱。
　　治法：补阴益阳，化生肾气。方药：自拟补肾和脉方。药用生黄芪、黄精、桑寄生、仙灵脾、炒杜仲、女贞子、怀牛膝、泽泻、川芎、当归、地龙。
　　兼有肾虚血瘀，可见面色晦暗、唇甲青紫、肢体麻木、尿浊、血尿，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑等，宜加桂枝、桃仁、红花、泽兰、益母草；兼有虚风内动，可见手足麻木或震颤，宜加羚羊角、石决明、生龙骨、生牡蛎、全蝎、蜈蚣；兼有脾肾阳虚，可见腹部冷痛、小便不利、肢体浮肿、下肢尤甚，或完谷不化，久泄久痢，宜加附子、生姜、云苓、泽泻、车前子；兼有心肾阳虚，可见心悸怔忡、心痛胸闷、气短乏力、动则气喘，宜加茯苓、猪苓、白术、炮附子、肉桂、茯苓、防己。

（责任编辑：秋彤）