本报记者 余运西

　　今年7月，英国医药公司葛兰素史克（GSK）中国投资公司因涉嫌严重经济犯罪被公安机关立案侦查。调查显示，该公司通过各种形式向医生、医院行贿，推销其产品，数额巨大，影响极坏。这一事件的持续升温不仅震惊了中国医疗界，还引起了社会公众对医生形象的质疑，同时促使人们对医改进行反思。医疗腐败滋生的根源何在？如何应对资本对医学的种种入侵？作为个体的医生怎样才能在商业大潮中坚守职业道德？在10月24日举办的第八届中美医师职业精神研讨会上，来自中美两国的专家、学者就这些问题进行了深入的探讨。——编 者
　　特邀嘉宾
　　杜治政：大连医科大学教授
　　周福德：北京大学第一医院肾内科主任医师
　　马  强：上海市红十字会常务副会长
　　希拉·罗斯曼：美国哥伦比亚大学公共卫生教授
　　大卫·罗斯曼：美国哥伦比亚大学社会医学教授

　　资本“爱恋”医药产业，催生同行的激烈竞争以及医疗贿赂
　　杜治政：医药公司通过贿赂推销产品，谋求在与同行竞争中获取大利，是他们的一贯伎俩。就欧洲的情况而言，相关调查显示，药品企业每年为每位医生支出8000~13000元欧元，就能促使医生开出特定公司的医药产品。可以说，GSK事件绝非偶然。早在2006年7月14日，《南华早报》就曾报道，洛杉矶一个家庭诊断产品公司在天津选定的医院行贿160万美元，美国司法部就此对其处以495万美元的罚款；2002~2005年，湖北省部分医院共向医药集团收取回扣900余万元；2007年长春市工商局查处一家药厂时发现，上海、广州等地十几家药厂6年来共向长春市10家医院送回扣2000多万元。
　　周福德：单就2013年来说，除GSK事件外，赛诺菲事件、多美滋奶粉事件等一再将医药领域的商业贿赂推上风口浪尖。在赛诺菲事件中，全国多座城市医院的500名医生以“临床研究费”的形式收受医药巨头赛诺菲公司的变相贿赂，其中包括北京30多家医院的260多名医生。据英国《金融时报》报道，美国33.4万受访医生中，有19.3万医生拿过药企费用；接受药企公关的医生开出12家领先药企药品的几率是对照组的近3倍。
　　杜治政：商业贿赂之所以在医药界特别突出，首先是因为医药开发行业是一个永不衰落、永无穷尽的行业。其次，这个行业的利润比其他产业高。2001年，美国10家制药公司的利润率为18.5%，其他行业仅为3.3%。2002年，全球500强企业中10家制药公司的总利润为359亿美元，而另外490家企业的利润总和为337亿美元。所以说，资本“爱恋”医药产业，当然也会催生同行的激烈竞争，催生医疗贿赂。此外，医药行业还是一个便于商业运作的行业，其产品必须经医生处方才能到达病人手中。这也是贿赂首先指向医生的原因。可以说，医疗腐败是个全球性的、历史性的问题，而且是个久治不愈的顽症，而我国体制上的一些弊端加重了这一现象。
　　控制临床试验的不仅仅是医学专家，更关键的可能是赞助者
　　希拉·罗斯曼：据我了解，1995年强生公司资助了一个研究项目。这个项目由杜克、康奈尔和哥伦比亚等3所大学医疗中心的3位医生主持，旨在规划对新药利培酮在精神分裂症治疗方面的实践指南。作为独家赞助者，强生公司花费近100万美元，他们的目标就是影响医生开处方，让利培酮成为治疗精神分裂症的一线药物。实际上，早在指南制定过程中，医学专家就会经常征求强生公司的建议和认可。最终在1996年，该指南出版在专业刊物《临床精神病学》上，实现了更大范围的传播。
　　杜治政：在现代市场经济条件下，资本对医学有着多方面的入侵。医药公司几乎参与到课题选定、研究设计、数据分析、成果发表等每一个环节当中。控制临床试验的不仅仅是医学专家，更关键的可能是研究的赞助者。因为他们的参与，可以把他们不喜欢的东西，如药物的副作用、效果不佳等隐藏起来。甚至有一些情况是，医药公司与医生组成合同研究组织。他们以高价换取医生签订合同，医生完全听任药企使用待研究的药物，收集他们需要的数据。通常，他们还会以医药成果报告会或专家讲座为旗号营销他们产品，甚至不惜代价，通过各种方法将他们的药品写入治疗指南。
　　马  强：据我了解，药企推销费用中一般包含5方面的支出：合理的科学推广、培训、科研、交流、宣介费用；奢侈的会务、宣传开支；合理的培训、学术活动与非合理旅行开支；集体、个人的贿赂开支；其他成本。客观地分析，药品推销行为和推销费用一方面推高了医疗成本，抬高了药品、医疗器械、医用材料、医用试剂等的实际销售价格，腐蚀了医生和医学界，玷污了神圣的医学，浪费了医疗资源，加重了看病难和看病贵，但不容忽视的是，这些行为也有促进医学科学发展和技术推广的积极成分，能挽救更多的生命，维护更多人的健康。我们不能因噎废食。
　　流通过程中市场的“缺位”为药品销售寻租留下很大的空间
　　周福德：归纳起来，医疗腐败事件的原因无外乎企业寻求利益、医生未能抵制住诱惑及管理部门监管不力等。当下，医生的社会地位低、不被尊重，让医生的价值得不到充分的体现。这也是应该引起重视的一个原因。在这种情况下，我们迫切需要想办法让更多的医生坚持信念，远离商业贿赂，守住法律、道德与学术的底线。此外，这些不良事件的负面影响显而易见：伤害了患者对医生的信任，不利于改善医患关系；对学科发展所需的外援支持带来困惑，会产生一定的影响；医生对给病人开药产生了某种躲避心理。实际上，赛诺菲事件中涉及的高血压用药安博维对一些患者很有效，但事件发生后，我们医生在开这个药时心里就会犯嘀咕。
　　杜治政：GSK事件提出的课题，不仅使我们认识到必须改革以药养医、医药合一政策的弊病，而且也提醒我们必须全面进行医疗改革。其中比较突出的问题有：探索公立医院公益性的标志和回归途经，其中特别要关注如何加大对医院的补偿机制和可行途经；探索医疗系统内部改革与外部改革的关系和连接，防止以内部管理改革代替医疗体制运行机制的改革。如果我们整个药品的流通过程中没有市场的地位，完全由政府行政部门控制，就会为药品销售寻租留下很大的空间。而我们的出路就在于，摆脱行政的管制，较好地发挥市场的作用，为医药企业创造平等竞争的环境条件。
　　马  强：在我看来，以药养医并非医疗腐败的根源。在美国的医疗体系中，因多种原因不允许在门诊设立药房，结果他们也时有类似事件浮出水面。也许根源就在于，我们维护职业道德的机制出了问题，我们的职业道德出了问题，我们的社会风气出了问题。所以根除这个问题，关键在于树立正确的职业道德观。
　　丑闻让人震惊，但丑闻也可以敲响警钟，让我们进步
　　杜治政：要应对商业的种种入侵，首先医生要有对生命、健康的高度责任感，同时建立必要的监督处理机制；将药企对医药研究的赞助、支持与回报公开化、透明化，堵住不良行为；政府还要加强对医药开发的监督和管理，切实搞好伦理委员会对药品开发的伦理审查，加强对严重违法行为的处置力度，同时规范医生获取报酬的标准与要求。
　　马  强：为了人类健康和医学科学进步，我们还是要积极鼓励单位、个人有序参与药企推广新产品、新技术的学习培训，并做好使用过程中的反馈；鼓励学会为推广新材料、新药、新技术组织相关企业赞助、支持学术交流等公益事业。另一方面，我们要教育、规范个人及单位，绝不允许借此“搭便车”谋求私利，借机旅游度假、索要回扣等，坚决摒弃与销售量挂钩的行贿、受贿行为。第三，有必要明确接受药企资助的“罪与非罪”、“错与非错”的界限，制定严格的规章制度，提升管理者和医务工作者的自律素质。第四，加强社会各行业的管理，改善市场商品经济中各种不合理营销的“潜规则”，营造良好的社会环境。第五，科学设定和保障医疗卫生界专家学者应有的经济地位和社会地位。
　　大卫·罗斯曼：在礼物、赠款、版税、持股等种种诱惑面前，不只是医院管理者和医生，乃至许多学术机构都在逐步妥协。一些医生接受医药公司的咨询费和演讲费，然后处方，甚至过度处方该公司的药物。丑闻虽然让人震惊，但丑闻也可以敲响警钟。在一次次丑闻的冲击下，我们也在不断进步。比如，美国联邦法规和大学附属医院的管理程序开始趋于严格，美国卫生和公众服务部也制定了更为严格的针对医药公司和临床医生关系的指南。目前，美国已有8个州和哥伦比亚特区颁布了法律或决议来管理药品的营销。

（责任编辑：秋彤）