国家卫生计生委直属卫生发展研究中心研究员 李卫平

　　作为一种被寄希望于促进卫生事业改革发展的形式，公立医院公私合作越来越受到关注。究竟如何选择符合国情的公立医院公私合作实现形式，有待于进一步的理论与实践探索。国家卫生计生委直属卫生发展研究中心近日在京召开中国公立医院公私合作伙伴关系国际研讨会，针对公立医院公私合作模式进行了深入探讨，与会专家并提出了各自具有可操作性的建议。
　　我国公立医院公私合作至少有11类
　　广义上的公私合作，是指政府部门与私人部门实体为了提供某种公共物品和服务，以特许权协议为基础形成伙伴式的合作机制。而狭义的概念，则不仅是在公共基础设施建设上利用私人投资以弥补政府投资不足的项目融资方式，而且私人部门要在合约下为基础设施提供服务。20世纪90年代，公立医院公私合作已经在世界很多国家得到发展，包括澳大利亚、瑞典、巴西、英国等都有许多成功的案例。
　　通过梳理发现，我国公立医院公私合作的具体类型至少有11种。举例如下：
　　1.外包非临床支持服务。在1990年代后期，中国公立医院越来越多地开始实行非临床服务外包。涉及的服务领域包括保洁服务、护理输送与陪护、物资供应、被服洗涤、配餐服务、供气取暖服务、电梯司梯、设备运行与维护、绿化服务、保安、停车场管理。
　　2.外包临床支持服务。私人医学检验公司依据合同为公立医院提供临床检验服务。如金域检验集团为公立医院和社区卫生服务中心提供临床检验服务。
　　3.公立医院为民营医院输出人力资源。公立医院依据合约为民营医院提供专业技术人员服务。如天津新世纪儿童医院、天津美中宜和妇儿医院。
　　4.大型医疗设备融资租赁。私人部门根据公立医院对于设备的要求，出资为公立医院购买设备，公立医院依据合约分期向私人部门支付租金。在租赁期内设备的所有权归属于私人部门，公立医院拥有设备的使用权。
　　5.混合所有制。公立医院与私人部门签订合作协议，明确股权和双方的权利义务，依据协议分享利益，并对医院实行法人治理结构改革。如2004年海慈投资有限公司与成都市武侯区政府合作，通过为医院购买一座病房楼的方式入股，合作期限30年。合作到期后，所购病房楼资产全部归政府所有。
　　6.购买-建造-运营医院。私人部门依据与地方政府的协议对公立医院进行改制重组。如1999年广厦建设集团股份有限公司改制重组浙江省金华市第三人民医院为民营医院。改制后医院继续聘用全部原有职工，并重新修建医院基础设施。
　　7.“院旁院”。公立医院与私人部门通过合约共同拥有公立医院旁边一所医院的设施和资源，公立医院输送专业技术人员参与临床服务，专业人员获得高于公立医院的收入，医院则以技术输出参与分成；私人部门控股并运营管理医院。如北京新世纪儿童医院。
　　禁止和有争议的形式
　　目前，政策禁止的公私合作形式主要是“院中院”，是指在公立非营利性医疗机构中设立的营利性医疗实体，或指以营利为目的的个人或组织承包医院科室并自负盈亏的经营模式。医疗设备投放是在医疗设备融资租赁发展过程中出现的不规范做法。
　　而混合所有制医院是目前很有争议的公私合作形式，主要为两种形式。一是将公立医院的产权部分转让国有企业和其他国有医院；二是将公立医院产权部分转让民营企业并由地方政府控股的形式。其实，“院旁院”也是公立医院利用专家技术要素参与另一医院实体的收入分成，也同样提出了公立医院是否可以通过投入生产要素获得收益分配的问题。
　　笔者认为，混合所有制医院就意味着对医疗机构按营利性和非营利性分类管理的政策要进行制度创新。可以考虑在公私合作框架下私人部门参与公立医院重组，允许私人投资者按股权获取投资回报，政府可将按股权获得的收入分配用于医院自身发展或用于地方医疗卫生事业。公私双方要在合约中规定明确的合作期限和最终资产归属。
　　推动公立医院公私合作
　　目前，公立医院公私合作中主要存在的问题以及各方比较担心的环节包括：公立医院能否代表公共部门进行合作；公私双方投资如何得到回报；项目中的政策风险如何分担；公立医院的合作缺乏规范和监管。针对这些问题，笔者建议：
　　首先，在政策层面对公立医院公私合作进行界定。中央政府应出台专门政策文件，逐步明确中国公立医院公私合作的领域、内容与模式，便于监督和管理，并且启动立法程序，在时机成熟时立法。合作领域应大致区分为基本医疗（公众服务）、特需医疗（私人服务）；综合医疗和专科医疗、康复护理等领域，以便设计不同的合作策略。具体到合作模式，可以分为不涉及融资的单纯服务合作、涉及债权融资的合作以及有股权变化的合资模式。另外，在合作内容的界定上，可以是基建、融资、非临床支持服务运营、临床支持服务运营、临床服务运营、医院管理等，以便制定具体细化的合作规则。同时，对目前特有的“股份制非营利性”进行政策解释，对社会资本参与公私合作项目的回报途径进行界定，对公共部门获得回报的使用进行规范。条件成熟后应对公立医院公私合作进行专门立法。
　　其次，将公私合作项目的监督职能落实到具体部门。公立医院的公私合作项目往往期限长、金额大，涉及建设、金融、法律等多个领域，需要政府具有强大的治理与谈判能力，拥有相应的专业技术人才。建议在中央和省级卫生计生行政部门新设立职能机构，或者职能挂靠在财务部门，专门负责审批和监管公立医院公私合作项目，确保各级政府对重大公私合作项目的监管力度。
　　第三，制定规范的项目流程和合同范本。如果合作项目缺乏规范的管理和监督工具，则政策风险大，因此项目的调整机制很重要，项目流程和合同范本要对项目的调整机制作出安排，以便规避风险，分担风险。规范的项目流程和合同范本有利于规范公私部门双方行为，保护公私部门各自利益，提高政府的治理能力。
　　第四，完善关键工具。建立专门的评估机构或制度，对合作中的公立医疗资源评估进行规范；研究公私合作治理结构的框架搭建，具体项目由谁控股的问题；建立公立医院公私合作绩效考核指标，对公共服务中基础设施维护服务进行清晰界定，便于绩效考核。另外，对公共部门（公立医院、政府）违约的解决方案要提前确立，在设定解决方案的时候，需要明确公共部门与私营部门平等的市场谈判地位；设立公私合作担保基金；建立公共部门对私人投入的回购制度；明确长期医疗服务合作中的政策（价格政策、医保支付）风险由谁负责，等等。

（责任编辑：秋彤）