重庆完善大病医保制度设计，保公正保民生

本报记者　崔佳　蒋云龙

　　按照国家要求，城乡居民大病医保要在今年之内进行全面试点。同时，不少省份都提出要在今年之内实现省内大病医保全覆盖。
　　作为较早推行大病医保政策的省份之一，重庆的大病医保制度已经走上正轨。实际操作中，大病保险能缓解因病致贫吗？政府、保险公司和医院分别扮演着什么样的角色？对医保基金的安全运行会造成冲击吗？
　　带着这些问题，记者来到重庆进行调研。
　　能否缓解因病致贫
　　按支报销，即时结算
　　2013年11月，重庆市大病医保制度正式推行，城乡居民医疗保险的参保居民不需另外缴费，自动纳入大病保险范围。这样一来，参保居民因病住院费用和特殊疾病的重大疾病门诊费用，在医保报销之后，自付部分超过1.1万元的部分，可以再次报销。
　　具体来说，在医保报销范围内，参保居民自付1.1万元到10万元的部分，可以报销40%；在10万元到20万元之间的费用，可以报销50%；20万元以上的部分，可以报销60%，一人最高可报销20万元。
　　重庆市铜梁县安居镇居民邱仁富是受益者。他去年确诊淋巴瘤，家里花了24.5万元。基本医疗报销了9.3万元，大病医保又报销了4万多元。他说：“得个病花光了积蓄，大病报销真是雪中送炭。”
　　而从2014年开始，参保居民的报销费用可以在医院即时刷卡结算。截至7月，近29万人次享受了大病医保，结算金额近2.8亿元。
　　重庆大病医保参照发生的大额费用进行报销，而非参照病种报销。这一考量，是出于当地特殊的情况。
　　“政策制定过程中，有些远郊区县反映，当地医保基金支出最大的病种是骨折等常见病。对于在高山区从事体力劳作的农村居民而言，每天都要靠肩挑背扛，一不小心摔跤了就容易骨折。要是按照病种报销，骨折怎么讲都不能说是大病。”重庆市社会保险局医疗保险管理中心负责人介绍说。
　　大病报销程序会很复杂吗？目前，重庆已经实现了联网即时结算。需要大病报销的参保居民在医院直接刷卡，就能实时实报实销，只掏自付部分费用。而2013年补发的报销款项，都是直接打到居民的银行账户中。
　　“大病保险的顺利推进受益于重庆医保基础打得好。”该负责人介绍，在2009年，重庆市的城乡居民医疗保险就合二为一。2012年，重庆城乡居民医疗保险和职工医疗保险实现了市级统筹，在市内看病刷卡即时结算，实报实销。
　　如何监管保险公司
　　公开招标，竞争择优
　　大病医保的一般模式是医保基金出钱，保险公司经办。该负责人介绍，这一模式的推行，是为了借助保险公司的专业性和灵活性，创新政府购买社会公共服务的新模式。
　　经办公司的确定由市级部门先制定准入条件，然后进行公开招标选择。最终，中国人寿等5家保险公司成功入围，成为重庆大病医保政策的合作单位。
　　“5家保险公司有大有小。我们在实践中看哪家做得最好。同时，它们彼此竞争，也是督促服务提升的一个办法。”该负责人介绍。
　　保险公司入围以后，各个区县分别选择自己心仪的保险公司。在这之后，为统筹安排，市级医保部门加强了对区县选择的引导。
　　目前，重庆的大病筹资标准是每人25元，其中一部分是前一年的医保基金结余，剩下的由财政资金补齐。2014年医保基金将拿出6个多亿投入大病保险。
　　面对这6个多亿，保险公司是否会少赔付、不赔付，甚至中饱私囊？
　　“不能。”该负责人介绍，老百姓看病报销都是在医院直接刷卡，实报实销。保险公司没有针对病人报销的审核权，不需要核赔，也就不存在审核难、周期长的问题。
　　另外，为确保保险公司“保本微利”，在政策设计层面就有所考虑。
　　保险公司当年的赔付率在95%—100%之间时，剩余部分都是保险公司的盈余。在100%—110%之间，保险公司亏损的部分，医保基金和它各承担一半。当赔付率在110%以上的部分，就全由保险公司负担了。而当赔付率在85%—95%之间，保险公司这部分盈利，有一半要返还给医保基金。当赔付率在85%以下，这部分就要全部返还给医保基金。
　　“当然，根据第一年的运行情况，第二年的筹资标准也会相应变化，保证保险公司‘保本微利’。”该负责人说，“几年前有区县试点，保险公司亏损太多，就半途跑了。”
　　怎样保障基金安全
　　联网监控，实时预警
　　对于医保基金而言，最大的安全隐患来自于骗保和过度医疗。
　　“有的医院确实存在创收的冲动，一些医院甚至给医生分摊创收指标。我们就得想办法管住他们。”重庆市巴南区社保局负责人介绍，“除了事后严查，大病医保更重要的核查手段是通过合署办公，实时监控医院报销情况。”
　　在重庆市巴南区有一间不起眼的小门脸房，那正是当地医保部门和中国人寿的合署办公室。
　　在办事人员的工作电脑上，可以实时看到医院医疗费用的报销情况。中国人寿保险巴南区支公司总经理徐启伦介绍，通过全市统一上线的医保实时监控系统，合署办公人员可以事中就介入到对报销情况的管理。医生一旦过度医疗，相关指标产生异常，系统就会自动预警，办事人员核查确定有问题之后，可以立刻到医院进行现场核查。
　　“医生给你看感冒，可以让你花5块钱治好，也可以让你花1000块钱治好。医保基金的安全运行，还得看住过度医疗。”重庆市社会保险局医疗保险管理中心负责人介绍，在医保部门和医疗机构签订的医疗服务协议中，也详尽规定了监督和处罚措施。
　　在现场检查、暗访、夜查以及医保实时监控系统的多方位监管之下，医疗机构一旦违规，将按规定退回违规费用并支付违约金，情节严重的，还将面临解除协议，失去定点医疗服务资格的处罚。
　　此外，38个区县的医保基金在单独运行的同时，也上缴8%左右的市级调剂金，以便区县基金出现困难时予以支持。

（责任编辑：秋彤）