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医学和科学
来源:光明日报 | 类别:健康文摘 | 点击量:

樊代明

CFP

    医学是什么?从40年前学医开始,我就一直在思考这个问题,但未得到满意答案,有时豁然明了,可又迅即转入糊涂。至今,我仍不能明确定义医学是什么,它不是纯粹的科学,也不是单纯的哲学,还涵盖有社会学、人类学、艺术学、心理学等。正如古人所言:“夫医者,非仁爱之士,不可托也;非聪明达里,不可任也;非廉洁淳良,不可信也。”
    众所周知,医学比科学起源早。科学一词的出现才1000多年,而医学已有数千年甚至更久的历史。因此,应该是医学的积累、进步以及需求催生了科学。将医学视为科学的一个分枝或隶属于科学、服从于科学,甚至把医学视为医学科学的简称,看来是不恰当的,甚至有失偏颇。
    科学研究的是世界各种现象的本质及变化规律,其结果具有高度的普遍性。医学研究的不仅是疾病的本身(或其本质),而且要研究疾病这种现象的载体,即有着不同生活经历和生理体验的活生生的人,要研究人体各种机能的本质和进化规律。因此,医学不仅重视事物高度的普遍性,而且重视人体结构、功能及疾病的异质性或称独特性。医学是通过长期大量不间断的理论探索和实践检验,最终形成最大可能的适合人体保健、康复和各种疾病诊疗的知识体系。
    因此,医学远比科学复杂,表现在人体的异质性和疾病的异现性。以疾病为例,据经典医学书籍记载,现有病种已达40000种之多,加之不同疾病有不同的分期和分型,而且又发生在不同人群或不同个体身上,这就构成了医学的复杂性。从某种角度讲,科学是探寻事物的相同性,而医学是研究人体的不同性。因此,我们认识医学就不能千篇一律,对待病人更应因人而异,因时而异,因地而异。因为,与科学相比,医学至少有17个方面的不同,下面我只着重谈其中7点:
    第一、个体和群体
    医学在发源初期,是从一个个人体诊疗的实践中获得个别成功案例,然后将其逐渐应用到更多个体(即群体),由此逐渐积累汇成经验。进入现代医学阶段,无论对疾病的流行病学调查,还是做临床药品或疗法的试验,只要经过伦理委员会批准,就可以放到人群中去直接研究。这与长期以来那种个案研究方式相比,的确迈进了一步,这在科学上是可行的,是正确的。但是由于受到疾病谱、伦理学及经费的影响,受试对象的数量和观察的指标依然是十分有限的,所获数据的代表性是十分有限的。
    比如一种新药进行临床试验。在某种疾病的治疗组获得了70%的疗效,应该是一个不错的药。但问题是在没有用药的对照组也有30%的受试者“有效”(自愈),同时,治疗组中还有30%的受试者,用药也没效。正确的判断是70%减去30%,只剩40%左右有效。临床试验中,大多数药品都呈现出这种现象,1/3用药有效,1/3不用有效,1/3用也无效。可临床现状是,常将仅为1/3有效的药用之100%的病人中去治疗,为什么不能只将药品用到那些只有用药才有效的1/3的病人中呢?因为我们并不知道哪些是那1/3的病人,哪些是另外那2/3的病人。未来的临床试验方法应该是找到适应症,即对用药有效的那部分病人用药,对用药无效的病人就不给他们用药了。
    第二、内外环境
    自然环境对人体而言是外环境,它的千变万化将严重影响人体内环境的适应性和协调能力。如果自然环境在短时间内变化太快太激烈,或者人体内环境的调节和适应能力跟不上,就会生病甚至死亡。
    科学认为,内因是变化的根据,外因是变化的条件。但对医学来说,外环境是适应的根据,内环境是适应的条件。近年来,地球环境变化太快,地震刚过,海啸又来了;SARS刚过,禽流感又来了,这种频频变化给人体已经带来极大的挑战,有些局部地区已有1/5的育龄妇女生不出来孩子,也有1/5的病人死于肿瘤。如果这两个1/5的比例继续扩大,将会对人类的生存繁衍造成极大的威胁。因此,医学不仅是要重视外环境的变化,而且要探索人类内环境适应这种变化的规律。
    第三、局部与整体
    古希腊哲学家希波克拉底说:“对于一个医生来说,了解一个患者,比了解一个患者患什么病重要。”
    人体是由同一个受精卵发育分化而成的整体,不像机器那样是由不同的零部件组合而成。既然是一个卵子形成的,那这个局部出了问题,别的局部也可能出现同样的问题。因此,几乎所有的疾病都存在局部和全身两种形式,只是敦重敦轻而已。比如皮肤病多达数千种,其实只有少数几种专属皮肤器官,比如单纯性毛囊炎或接触性皮炎等,其他可能都与整体有关,因为这些疾病都需全身治疗,光治局部是难以治愈的,如果治愈了那就是自愈的。
    整体往往大于各部分之和,好比研究大树,只关注枝叶、根干,忽视了与树的关系,最后得的结果虽与此树有关,其实在其他树也是这样。因此,我们在局部看到的现象,尽管是科学的,但只有整合到整体中得出的结果才真实,才叫医学。
    第四、静态与动态
    对物体来说,一般用变化来描述或分析;但对生物体特别是人体则用进化来描述和分析。变化可以发生在瞬间,而进化是长期变化的结果。进化当然包含变化,但绝不仅仅是变化,其内涵要复杂得多,再者,进化不只包含一种变化,那是多种变化共存并相互影响的结果。大家都知道,人类的疾病谱,通常都是随着时间和环境的变化而变化的。例如20世纪五六十年代,我国的主要疾病是感染性疾病;到了八九十年代,心脑血管疾病急骤增加,目前是以恶性肿瘤发病居多。
    第五、生理与心理
    生理指生物体整体的生命活动和各器官的功能。心理是人脑对客观物质世界的主观反应。在人体,生理与心理相互影响,超过了一方的承受力就会导致生理上的疾病或心理上的疾病。
    医生的心理对病人的影响。医生自己也是有思想有独立心理活动的人。医生的心理活动,包括对疾病的认知,对病人和疾病的态度,对预后的预测及与病人的交流能力等都会影响病人的预后。在临床上很多病人喜欢找教授专家看病,因为他们更相信教授专家的诊治水平。听说有一个牛皮癣的患者,10个医生给他开的都是同一种止痒药,可只有一个开的有效,就是病人信任的那一个。这就是俗话说的“信则灵”,其实完全是心理作用。这就提示我们医生除了能用好药,开好刀,治好病外,还要有良好的沟通能力。希波克拉底说:“医生的法宝有三样:语言、药物和手术刀。”
    第六、证据与经验
    科学是对世界各种现象的描述,并对其变化规律进行总结。科学研究是将物质严格控制在一定空间和一定时间条件下进行的,因此,科学知识具有普遍性,科学方法具有客观性,科学理论具有严谨性,科学研究追求最为重要的是证据。
    医学除了上述要求外,更为强调在与不同患者交往过程中的职业经验总结。这种经验可能缺乏普用性,甚至缺乏科学要求的严谨性,因为它因人而异、因地而异、因时而异。所以,按科学的办法学医从医都会遇到困难。
    第七、科学与伦理
    科学除了考虑自身对其他领域的影响之外,一般不受到其他因素的影响和限制。但医学的研究对象是人,人除了自然属性外,还有社会属性和思维属性。换言之,科学研究的对象是静止的(固定的非生命体)和均一的,而医学研究的对象是动态的(活的生命体)和复杂的,而且不允许对其有任何明显的伤害甚至致残,无论是生理的或心理的。因此,必须要以道德规范作为导向,并受到约束。任何一项人体内的实验都必须经伦理委员会批准,才能进行。也就是说不是想怎么做就怎么做,想怎么干就怎么干的。
    医学与科学的区别,除了上述7点外,还有微观与宏观、体内与体外、直接与间接、数据与事实、必然性与偶然性、客观与主观、因果与相关、理论与实践、瞬间与长期、结构与功能等十种区别。其实,还不止这17个方面,比如,还有表象与实质、治愈与自愈等,我不打算这样总结下去,我必须就此打住,因为这是一个分析不完的问题。
    列举医学和科学的区别,我的本意不是想一言以概之曰:医学不是科学,一因国人通常把“科学”二字当真理来解,说医学不是科学,就似医学不是真理,而是谬论,甚则邪说,这不仅我自己难以说服自己,而且必将成为众矢之的,还是保守一点为佳;二因医学中包含了大量科学或科学的元素,比如物理的、化学的、数学的、生物的……所以,说医学不是科学,一是我不愿,二是我不敢,三是我不能。
    但是,我们必须用正确的态度来对待医学与科学的相关关系,也必须用正确的态度对待从事医学的人。我们可用科学的理论帮扶医学,但不能用之束缚医学;我们可用科学的方法研究医学,但不能用之误解医学;我们可用科学的数据或技术助诊疾病,但不能用之取代医生;我们可用科学的共识形成指南,但不能用之以偏概全。
    最近,我们一直在提倡整合医学,英文叫Holistic Integrative Medicine,HIM。整合医学就像上述这17种关系、这17根绳子与至今科学发现的浩如烟海的数据和知识,有选择地、有机地整合成新的医学知识体系,从整体出发,为整体需要,并用之于医学实践,最终使人类的健康能真正得到保证和保障,进而真正地“认识我们自己”。这就是笔者的所思、所想和所愿。
    (作者为中国工程院副院长、第四军医大学教授,本报记者金振娅整理。)

(责任编辑:秋彤)


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关键字: 医学和科学    2015-4-10 16:02:42
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