北京友谊医院神经内科脑血管超声室 高凤玲

    北京友谊医院脑血管超声室，多年来已为6万多人进行了经颅多普勒脑血管检查（简称TCD），该室高凤玲大夫从事TCD工作20余年，有丰富的临床经验，认真负责，态度和蔼，深受患者称赞。她写的这篇文章言简意赅通俗易懂，便于了解脑血管病的预防知识。 

    随着经济的发展，不良生活习惯的影响，脑血管病在我国已成为致死致残第一位原因， “重治轻防”的观念普遍存在。当病人出现临床症状时往往病变已达到很严重的程度。而且，由于脑血管的解剖特点，颅内血管病变治疗很困难。据统计每12秒钟就有一位病人发病，24秒钟就有一位死于脑血管病。而且发病年龄越来越年轻化，每5位病人中就有一位是中青年患者，50岁以下的病人中主要为男性。尽管医学科学的迅速发展，对脑血管病的发病机制，诊断，治疗都有了不少的进展，但多属于得病以后的措施。存活者中约75%患者留有不同程度的残疾，5年内复发率高达40%多，其中缺血性脑血管病占70-90%之多。因病致残、致死、致贫的悲剧不仅给患者本人带来痛苦，对家庭，对社会也带来巨大的压力和负担，每年造成的各种直接和间接经济损失高达数百亿元。
    在这里，我们要说的是心、脑血管病是可防可治的，最好的治疗是做到及早预防，进行有效的干预。预防的各项具体措施之一是早期发现。为此，让我们从经颅多普勒脑血管超声检查（简称TCD）的角度，了解如何早期发现血管病变，使保护血管“看得见，摸得着”。

报告CT、核磁发现不了的脑血管病变

    当脑卒中突然发生时病人和家属最关心的莫过于：病情重不重？有没有危险？能不能好？会不会再复发，复发的可能性有多大？能不能像听天气预报一样，从预报和实时报告中了解自己将来或现在是否患脑血管病。要想得到答案先让我们从脑血管的解剖说起。
    脑组织供血主要靠椎-基底动脉、颈动脉两大系统。它就好比一棵大树，颈部血管是树干，颅内大血管是树枝，树叶是周围的脑组织。一般人认为，检查大脑有没有问题，要做CT、核磁。其实，对于缺血性脑血管病来说约70%是由大血管即树干、树枝病变引起的，而CT、核磁只能检查树叶是否有枯死，而树干有没有堵塞、坏损、老化等更重要的情报，CT、核磁有时倒反映不出来。临床上有许多腔隙性脑梗塞也就是我们常说的毛细血管堵塞，也常常是由于大血管的严重病变所引起。所以临床上经常碰到这样的急性脑梗塞病人，由于发病时间不到24小时，颅内病灶尚未形成，虽然病人已经瘫痪，但CT还是没发现问题。即使发现梗塞病灶，已经枯死的树叶几乎无法再生，病人神经功能的恢复亦就大打折扣了。另外，许多病人由于对脑血管病知识的不了解，症状轻微仅是一过性肢体麻木、无力等，或由于年轻，想不到自己会得病，往往忽视了血管病的早期症状，失去了早期治疗的机会。 
    42岁的王先生就是这样一典型病例。几天来王先生左上肢总感到一阵阵发麻，做了CT检查结果正常。由于麻木症状越来越重，两天后又做了一次CT检查。在等待结果时，左上下肢突然发生瘫痪。病人逐渐出现脑水肿，昏迷。经过开颅降颅压抢救治疗后，病人保住了性命，但确造成终身残疾。罪魁祸首就是颅内主管大脑半球供血的大血管发生了重度狭窄，血流几乎阻断，引起大脑半球广泛缺血大面积梗塞。
    临床上要想知道树干、树枝的情况就需要通过各种血管造影技术来了解，常用的方法有数字减影、CT及核磁的血管造影。由于这些检查技术只有大型医院才具备，价格高，或需住院、有放射性、过敏等风险，故在临床不可能将其作为一项脑血管病的常规检查项目。而TCD就是一种早期发现血管病变的超声检查技术。

通过图形解读，“抓住”脑血管硬化的每一个阶段

    TCD是经颅多普勒脑血管超声检查的简称，可全面检查颅内、外各主干血管及分支，与脑血管造影有极佳的互补性，而且比脑血管造影可以更早期地发现血管改变。近二十年来，由于TCD检查无创、无射线，方便，价廉，国内外已将其作为诊断脑血管病的重要手段之一。在一定程度上起到了头颅CT、核磁共振所起不到的作用。特别是在脑动脉硬化早期改变阶段即可发现特征性频谱变化，并使这一技术成为早期发现脑血管病不可替代的检查手段。所以我们也形象地把TCD称为人体缺血性脑血管病的“天气预报”。
    做TCD检查时就像做普通B超、心电图等一样，只要把探头放在病人颈部、脑部等位置，屏幕上就会显示出特定的血管频谱、声频信号和血流速度等参数。其图形由一个较直的上升枝和两个缓慢倾斜递减的下降枝组成。上升枝是由心脏收缩时把血射到动脉血管时产生的一个很快上升的曲线；下降枝是由血管弹性回缩及心脏舒张时血液回流到心脏，使血管内压力逐渐降低时形成的一个下降曲线。经过专业医生“解读”和综合分析上升枝及下降枝的倾斜程度，曲线变化，血流速度、声频信号等可以间接反映颅内动脉管壁阻力的大小，弹性如何和血流通过血管是否通畅，判断是否有脑供血异常。可在脑血管病（譬如脑梗塞、脑供血不足）还没有发病、或者刚刚发病之时，“预报”或“实时报告”出脑血管病变的部位、程度、预后等，使病人在第一时间得到正确的治疗。
    大多数病人及家属都觉得发生脑血管病是一种意外。其实，脑血管病与心肌梗死一样，均有一个长期患病、突然发病的特点，主要发病机理是动脉硬化。动脉硬化的过程很缓慢、隐袭，而且是全身血管床的病理改变，一般需10-15年以上，这么长的病程，不疼不痒，看不见摸不着非常容易被人们忽视。例如血脂增高就像水管里流着的是浑浊的水，或者说是水硬度很大的水，日积月累会在水管壁留下厚厚的一层水垢。血管壁逐渐变厚，血管腔逐渐变窄堵塞，最终导致不可避免的发生脑梗塞，心肌梗塞。而TCD检查则可以在血管内膜增厚、硬化，轻度、中度、重度狭窄的每一个病理阶段都有所“感觉”。分析这些变化，医生就可以作出脑血管病变程度的评估。同时，我们常说心、脑血管是一家，脑血管的病变程度，往往也能客观的反映心血管的情况。

吸烟饮酒男性易患脑血管疾病

    一个独立的危险因素可直接导致脑血管病发生，两个或更多危险因素的联合作用使脑血管病的危险大大增加。据统计约95％的脑血管病人有多种危险因素并存，这也是今天脑血管病发病年龄越来越年轻化的原因。而50岁以下的病人中主要为男性患者，这也反映了长期吸烟，大量饮酒与脑血管病有着显著的关系。另外，临床上我们还发现血脂增高、偏高由于在平时几乎无任何症状，往往更容易导致人们忽视其对血管的潜在危害。所以，如果将TCD作为常规体检项目，像2006年7月18日北京晚报所报道的42岁的出租司机，刚刚做完健康体检，确在工作中猝死红绿灯前的悲剧将有可能避免。对于许多脑梗塞病人来说，如果在病人发病的前几年，前几天、甚至前几小时，进行了无创性的TCD检查，就可能更早期、及时发现病人的脑血管病变，指导进一步的治疗、检查，判断病情程度、预后。从而赢得宝贵的救治时间。

TCD检查与颈椎病、视觉异常有什么关联？

    举几个病例可能会解释更清楚。22岁的小丽姑娘近半年来，总感觉眼睛看东西模糊不清，并且越来越重。她曾经做过眼科的各项检查，均未发现问题，头颅CT结果也是正常的，而在做TCD检查时发现，小丽患的是包括脑血管在内的全身型大动脉炎，已到了晚期。3个月后她就出现了失明和肢体偏瘫。
    来自邯郸的刘先生五年多来左眼视力逐渐下降、视物不清，右上肢麻木，到过多家大医院，做过3次核磁检查，被诊断为眼底动脉痉挛、颈椎病。TCD检查结果发现，该患者左侧一支大动脉进入颅内以后，在分出眼动脉的部位发生了严重的狭窄。经过及时的溶栓抗凝治疗，病人的眼动脉完全恢复了正常，视力也有了明显的好转。
    45岁的张先生，一天突然昏迷，四肢瘫痪。在这之前2周他曾出现过头晕、肢体麻木的症状，到友谊医院做TCD检查，显示脑血管病变非常严重，医生当时就建议他马上住院。但他觉得自己有颈椎病，头晕可能是颈椎病造成的，而且核磁共振检查也没什么问题，所以决定处理完手中的工作后再住院。没想到仅仅过了两星期，就突发重症，再做这项检查时，我们发现病人的椎—基底动脉近乎闭塞，已严重影响了生命中枢—脑干的血液供应。张先生最终因为自己错误的选择，失去了生命。
    在我院脑血管超声室所检查的数万例病人中，像上述病例经常可见。在临床上如血管病变发生在分出眼动脉的部位、眼动脉本身或椎-基底动脉系统，颈部血管等常可见以视觉异常为首发症状。所以在友谊医院眼科视觉异常，视力下降的病人也将TCD作为了一项重要检查项目，同时也为一些白内障患者术后视力改善不明显的病人找到了病因。临床上我们也还发现病人的一些早期症状如肢体麻木、头晕、眩晕与颈椎病症状也非常相似。
    “许多人不是死于疾病，而是死于无知。”钟道恒博士说过这样一句话。心脑血管病是可防可治的，只要做到早预防，从脑血管病发病的每一个环节做起，不“好吃懒做”，不“无知无畏”，远离“五毒俱全”（抽烟，酗酒，肥胖+高脂，高血压，高糖），加强自我保护意识，就能降低脑血管病的发生率，不过早的瘫痪，过早的死亡，提高生存质量及寿命。为此我们建议：

高危人群应将TCD作为常规体检项目

    王老先生今年85岁了，一向身体健康。不久前刚刚做完一年一度的体检，被授予健康老人的称号，全家人团聚一堂高高兴兴的为老人的健康庆祝。不料事隔一天老人却突然半身瘫痪，连话也说不清楚了。在做TCD检查时发现病人两条大血管狭窄已重达90%以上，当医生向家属下病危通知时，老人的亲人们无论如何也无法接受这突然的变化。
    在此，我们建议：人过中年、高血压病、糖尿病、心脏病和血脂代谢紊乱，抽烟嗜酒、肥胖及颈椎病、血液粘度增高、痛风、高同型半胱氨酸、风湿免疫疾病、特别是有中风、心脏病家族史等脑血管病高危人群 ，应 将TCD作为像B超一样的常规体检项目，特别是在我院，由于需要检查病人多，一般病人预约时间较长，以上高危人群如能将TCD列入常规体检，这样病人将会在发病之前就早早的全面了解、掌握了自己血管的病变程度，及可能将要发生的危险情况。早期筛检出高危人群进行重点预防，使受损的脑血管功能及时得到逆转。例如，我院对糖尿病科病人均将TCD作为常规体检项目，评估脑血管的受损程度。最近就发现27岁的小刘及29岁的小黄颅内一支最大的动脉血管狭窄已接近90%左右。由于血管病变被及时发现，大大强化了病人对糖尿病积极治疗的认识，及脑血管病预防性治疗的重视，这样随时可能发生在两位年轻小伙子身上的脑卒中危险将会大大降低。脑血管的病变程度，往往也能反映心血管的情况。所以，对TCD检查发现脑血管已经开始变窄、硬化，要引起足够的重视，遵照相应科室医生的医嘱，努力消除或减轻原因，预防心脑血管疾病的急性发作。

在何种情况下应将TCD检查作为必检项目？

    我们常说心脑血管是一家，心脏病人所出现的胸闷，心前区不适，心绞痛，心肌梗死，就如同脑血管病人的头晕，头痛，一过性脑缺血发作（TIA）,脑梗死。对于心肌梗死的病人除了心电图检查，临床上一定要通过冠状动脉造影来了解心脏主要大血管的情况，根据情况为病人选择进一步的心脏血管支架或搭桥手术，防止心梗的再次发作及猝死。而对于脑血管病人来说，了解颅内外主干血管病变程度也是同样重要。 所以，首次得脑血管病或出现了脑血管病前驱症状者除做头颅CT、核磁检查外应将TCD作为必检项目。了解发病的血管基础，有无再次发病的重大隐患。
    建议出现脑血管病早期症状如头晕，头痛，眩晕、恶心，呕吐、呛咳，耳鸣，记忆力减退，白天易犯困，突然一侧肢体运动障碍、麻木无力，一过性黑朦，视物不清，或看东西双影，听不懂别人的话，说话含糊不清，手里拿着的杯子突然掉了；突然嘴歪了，眼睛睁不开或者眼睛闭不上等患者应将TCD作为必检项目。
    由于TCD检查结果的准确性对操作医师的技术有很高的要求，目前各医院开展此项检查的水平及临床医师对TCD的了解认识也有很大差距。建议怀疑有脑血管病变的患者最好请技术熟练，临床经验丰富的医师检查。
    我院脑血管超声检查技术在国内及北京市均处于较高水平，为各种脑血管造影，及颈动脉、锁骨下动脉、椎动脉支架，血管内膜切除术筛选出了大量病人，使许多危重病人得到了及时诊断和治疗。并在脑血管病预防性治疗及与中枢神经系统炎症、肿瘤、变性病等鉴别诊断中起着越来越重要的作用。我院为提高脑血管病医疗诊治水平，成立了以神经内、外科、血管外科、放射科等多学科共同参与的脑血管病诊断治疗协作组，为急性脑血管病患者开通了绿色通道，TCD检查也根据病人的具体情况开展加急服务。
    除了在神经内科方面，脑血管超声也越来越广泛的应用于脑血管病高危病人的手术前体检，ICU危重病人病情监测，脑血管支架，内膜切除术中监测，栓子监测及神经外科、内分泌科、心血管科、眼科、风湿免疫科等领域。
    血管的寿命就等于人的寿命，忽视血管健康就等于忽视生命。保护血管让我们从年轻时就开始做起。心、脑血管病的命运必然会掌握在我们每个人自己手中。