□ 本报记者  方剑春

康缘药业热毒宁注射液生产线

　　5月31日，中国科学院院士陈凯先出现在“全国中药注射剂合理使用专家巡讲活动”深圳会场，为近千名基层医生培训了中药注射剂不良反应及应对措施。陈凯先院士表示，中药注射剂发展势头良好，临床认可度不断提高，但是临床医生对合理用药和不良反应的认识还有欠缺，在一定程度上推高了使用风险，因此临床医生的药学培训任重道远。
　　阴影仍未消退
　　众所周知，我国第一个中药注射剂——“柴胡注射液”起源于战争年代，上世纪50年代开始批量生产。此后，在全国缺医少药的情况下，中药注射剂得到快速发展，特别是七八十年代形成高峰。2008年发表的《中国的药品安全监管状况》白皮书显示，已上市的中药注射剂有123种。2009年，原国家食品药品监督管理局在中药注射剂安全性再评价电视电话会议上公布数据，“1999～2006年，中药注射剂年均增长率超30%，2008年销量排名前十的中成药品种中，中药注射剂占6种。目前中药注射剂年销售额已超过200亿元，年使用4亿人次，已成为临床疾病治疗的独特手段”。
　　然而，当时的中药注射剂却正值风口浪尖，数起中药注射剂安全性事件爆发，备受社会关注，中药注射剂产业面临巨大考验。
　　国家食品药品监管局药品评价中心主任杜晓曦在“全国中药注射剂合理使用专家巡讲活动”启动仪式上曾表示，中药注射剂不良反应主要来自三个方面：一是产品生产质量。随着启动中药注射剂再评价，陆续颁布了新的生产标准，目前源于生产质量的不良反应风险正在逐步降低。二是产品固有的风险。中药注射剂是中医药的瑰宝，但是由于历史原因，中药注射剂的临床研究还不透彻，不良反应发生具有不确定性，需要不断认识。三是使用风险。近3年的监测显示，临床不合理使用所导致的中药注射剂不良反应发生率较高。
　　北京天坛医院药剂科副主任药师庄洁曾专门做过中药注射剂不良反应研究。研究结果显示，中药注射剂存在多发性和普遍性、临床表现的多样性、不可预知性三大特点。其主要成因一是给药途径改变，有效成分成为致敏原；二是中药注射液与输液配伍，微粒增加；三是生产质量存在隐患；四是合并用药等。她呼吁，中药注射剂在临床使用中也要遵循中药使用原则，在中医学理论指导下，严格按照病人的寒热虚实情况辨证使用。严格掌握适应证，既要参考现代药理研究，更要遵循辨证施治原则，严防中药西用。
　　去年8月，由中国医药报社、国家食品药品监督管理局药品评价中心、中华中医药学会、中国中医科学院等单位联合发起主办的“全国中药注射剂合理使用专家巡讲活动”低调启动，至今已经举办了12场，深入12个省市，培训基层医生超过5000人。陈凯先院士、张伯礼院士等一批药学专家亲自授课，所到之处反响热烈。张伯礼院士说，中药注射剂是中医临床代表性产品，随着中药注射剂的快速发展，使用人群扩大，临床的合理使用已经成为体现疗效的重要组成部分，基层合理用药培训必须持续跟上。
　　天士力集团总裁闫希军认为，中药发展中一个比较突出的问题是临床医生对中药的认知度不够，中药产品使用集中在二级以下医疗机构，而基层医生由于培训不到位，药学知识跟不上新药研发的步伐，导致大量因不合理使用而产生的不良反应出现。政府部门、医疗机构和企业必须形成合力，才能扭转这一被动局面。
　　安评形成共识
　　事实上，中药注射剂存在的诸多问题早已进入监管部门的视野。2009年，原国家食品药品监管局启动全国性中药注射剂安全性再评价专项行动，旨在从基础研究着手，借鉴现代新药研发体系弥补中药注射剂“先天不足”。起草的《中药注射剂安全性再评价质量控制要点》(征求意见稿)作为中药注射剂再评价的技术要求，对涉及中药注射剂生产使用的原料、辅料及包装材料、生产工艺、质量检测和稳定性考察等5个方面提出要求，以保证中药注射剂质量的稳定均一性。安全评价启动至今共有30多个品种退出了市场，监管部门发布了13个新的中药注射剂标准。
　　安全性再评价工作得到了中药企业的积极响应。广州医药集团、四川康弘药业、江苏康缘药业、丽珠集团等20多家中药大型企业倡议，整合北京大学中国卫生经济研究中心、北京中医药大学、华西中国循证医学中心等机构的优质专家资源，成立中国中药协会中药注射剂安全性评价研究课题组等组织。据了解，课题组积极推动开展了鱼腥草注射液、清开灵注射液、注射用双黄连、参麦注射液、疏血通注射液、红花注射液、鸦胆子注射液、注射用血塞通、参芪扶正注射液等大品种的安评工作，逐渐推进同品种企业间工艺与制法的协调统一，产品安全性集中监测、有效性研究顶层方案设计，安评与循证医学和药物经济学“一体化”研究项目实施等多项工作，并建立了以CRC为核心的真实世界研究的临床质量控制体系、操作标准规范及项目管理和数据服务公共平台。
　　去年以来，步长、天士力、绿谷、凯宝等一批优质中药注射剂企业“日子美好”，经营业绩一路飙升。这些企业的负责人表示，中药注射剂安全性评价是企业转型的一次重大机遇，随着生产、质量标准的提升，优质产品优势明显。淘汰落后腾出了巨大的市场空间，真正尝到了向质量要效益，向研发要效益的甜头。
　　卫计委药物政策与基本药物制度司司长郑宏认为，当前，中医药的特色和优势凸显不够。临床实际诊疗中，中药一线用药偏少，在妇科、儿科、骨伤、肿瘤及心脑血管疾病等传统的优势治疗领域，标志性的研究成果和实质性的大产品缺乏同时，中医理论的创新不够，包容性不足。中医药界内部学术争鸣多、共鸣少，与时俱进不够，导致与现代科学的兼容性明显不如西医学。以产品为核心的理论创新与实践应该加强。此外，中医药的评价标准已成为现实瓶颈。由于匹配中医药特色的全过程质控体系及对应的质量标准、临床评价标准和经济学评价标准尚不完善，中医药的治疗学特点难于以现代科学“客观、量化”形式表达。还有，中医药的研发投入明显不足。目前中药产品，特别是中药注射剂年销售额过10亿元的品种已经有一部分，且利润相对比较高，但按照目前的药品安全性评价标准，具备相应研究基础的产品屈指可数。
　　重在合理用药
　　中国医药报社收集的12场“全国中药注射剂合理使用专家巡讲活动”调查问卷结果不容乐观。受训的5000名基层医生中，仅有14.46%完全了解中药注射剂的作用特点；对近年来的中药注射剂安全性问题，仅有8.53%了解比较全面；对中药注射剂临床合理使用原则，全面了解的医生也不足60%；对国际医学科学组织委员会（CIOMS）关于中药注射剂不良反应发生率的推荐标准，有91.47%的医生不清楚；对中药注射剂不良反应/事件的常见临床症状，仅有6.19%的人完全了解……
　　业内人士认为，当前医源性不良反应已经成为中药注射剂不良反应发生的主因之一。具体表现一是使用方法不当。临床医生不按照中医理论指导使用，比如“发烧用清开灵针，感染用双黄连粉针”，已经是某些中医和西医不成文的法则。这相当于将中医的热证与西医的感染性炎症划等号。但在临床上，这个等号并不完全成立。二是与西药注射剂的不合理配伍。由于临床缺少中药注射剂与西药注射剂配伍的知识和经验，配伍应用不合理时会发生一些不良反应和输液反应。中、西药注射剂配伍易发生由于pH值改变引起的变化，某些中药注射剂含有抗原性物质，易引起热原量的叠加等。三是给药途径不当。如柴胡注射液为肌内注射药品，而在使用时有些人未能注意给药途径，盲目认为注射液均可以静脉给药，造成不良后果。四是超量使用。一些医生在使用中药注射剂时，超出说明书规定的最大用量。五是不适当联合用药。
　　北京康派特医药经济技术研究中心主任李磊说，中药注射剂近年来的市场表现无疑具有培育大品种和重磅炸弹的潜力，但是不解决临床合理用药，降低不良反应问题，发展就会受到极大制约。
　　北京大学中国卫生经济研究中心主任刘国恩教授则认为，发挥中医药优势，提高看病就医可及性，解决看病难问题是我国的优势所在。在这个过程中，必须加强基层医疗体系建设，尤其是医生的药学培训。发挥药物经济学在支付手段改革、药品定价方面的作用，培育重磅炸弹品种。

（责任编辑：秋彤）