本报记者 张 磊 通讯员 周素琴

　　“抗菌药物管理，邵逸夫医院做得最好！”甫一见面，浙江大学医学院附属邵逸夫医院院长蔡秀军自信满满地对记者说。自信，来自颇具说服力的数字：该院药品收入占医院总收入的比例仅为35.19%，抗生素占药品的比例低至11.53%。邵逸夫医院在抗菌药物管理领域形成了自己的特色和亮点。
　　拆除抗菌药物不合理应用的温床
　　一切还要从邵逸夫医院的建院史说起。蔡秀军告诉记者，邵逸夫医院成立于1994年，建院之初，很多医护人员都来自于国内其他医院，大家对门诊输液习以为常。此时，一位关键人物——美方院长韩德利的出现，打破了这一旧习。
　　为了严管门诊输液，这位来自美国的专家一有空就在医院里转悠。一次，一位患者一边喝可乐一边输液，这让韩德利大惑不解。“这在美国是不可能的，你能吃东西，说明消化系统没有问题，完全可以通过口服药物解决。为何还要挂吊瓶？”蔡秀军回忆说。于是，“固执”的韩德利将这一现象拿到院务会上讨论了15次。后来，韩德利想了一个办法，在早查房的同时，将抗菌药物经消化道吸收、静脉给药的效果进行药物动力学分析，结果让医务人员心服口服。1997年，邵逸夫医院取消了门诊输液室。
　　医务人员的观念得到了扭转，但患者却不买账。邵逸夫医院副院长俞云松给记者讲了一件事。门诊中，一位中年男性因为发热、咽痛、咳嗽到医院就诊，急诊医师询问病史并给他进行了体格检查后，让其先去做血常规化验，同时拍了胸片。化验报告出来后，医生告诉他：回家多休息，多喝水就行了！这位患者当即大发雷霆，“花了钱做检查，没治疗措施也不给开点药，太不负责任。”他提出来：要么医生给开消炎药，要么退检查费！
　　“这样的例子很多。”俞云松说，“患者教育要靠医生的耐心解释以及媒体的宣传。减少抗菌药物的不合理使用，需要医患双方的共同努力。”
　　多措并举减少药物不合理应用
　　邵逸夫医院药学部主任马珂介绍，在抗菌药物管理方面，邵逸夫医院采取了多种措施。比如，充分发挥院务委员会、药事委员会、感染委员会的监督作用。按规定，财务科每月定期将医院总收入、药品占全院收入的比例上报院务委员会，如有接近原定目标上限趋势，院务委员会则责成财务科对当月药品收入情况进行分类、分段时间统计分析，从中查找原因，并及时向院务会反馈，迅速纠正，宏观控制药品的使用。药事委员会除承担药品质量审查监督、管理和调查药品不良反应事件外，还审查药房统计的每个月每种抗生素使用的情况，如发现使用不合理，感染委员会即对抗生素使用进行调查，并作出书面调查报告呈交医疗执行委员会，最终由医疗执行委员会作出相应决断和调整措施。
　　马珂表示，邵逸夫医院目前有专职临床药师9位，参与抗菌药物的跟踪管理和分析评价，并作为治疗团队成员参与查房，向抗菌药物使用重点部门重症监护病房（ICU）派遣临床药师，监测需要调整抗菌药物剂量的特殊患者，对临床用药进行指导。另一方面，邵逸夫医院专门设立了审方药师岗位。如果是抗菌药物，审方药师会仔细核对医生是否按要求填写了抗菌药物使用申请单以及是否具有用药依据，有问题立即联系医生。
　　除了专职临床药师和审方药师之外，感染病科建设也是邵逸夫医院的一大特色。医院大力支持感染病科的建设，特别是抗微生物感染专业人员的培训。目前国内很多医院都按照国家要求设立了感染病科，但人员并不是真正的感染病人才，往往还停留在传统的传染病科定位上。政府的政策与机制只有让医院真正理解和重视，才能让感染病科在抗菌药物长效管理机制中发挥真正的作用。
　　邵逸夫医院还推出了抗生素申请单制度：凡病人需要静脉输注抗生素，医生需填写抗生素申请单，并要注明：预防性、经验性、治疗性使用抗生素，感染部位、是否作标本送检、细菌培养结果、病人过敏情况；抗生素申请单存根留档，由药房统一保管便于定期检查督促。
　　此外，医院创建了抗生素使用权限与定期统计、检查制度。由抗生素管理工作组牵头、临床科室协同，严格规定三线药物的使用，在一定程度上有效遏制了随意使用高档抗生素的现象。药房通过计算机管理对药品使用情况进行分段、分类统计、排名，包括前10位抗生素使用排名。如发现某一抗生素用量在一段时间内超出常规，则通过计算机列出使用该抗生素前10位医生的名单及用量，呈报药事委员会。医院感染管理科则通过抗生素申请单存根对这些病例进行调查，分析不合理因素，递交感染委员会、院务委员会、医疗执行委员会。抗生素使用不合理情况将在全院周会进行通报，同时明显不合理应用的抗菌药物则被停用。从建院至今先后发生3次使用抗生素不正常现象，均以上述方式得以遏制。
　　值得一提的是，2014年10月底，邵逸夫医院成为国家卫生计生委抗菌药物临床药师培训基地，明年的两个培训名额已经早早被预约。
　　持续改进，用效率换效益
　　药品收入，是医院的主要经济来源之一，降低药品使用率，医院收入自然会受到影响，进而可能会导致医生因收入下降而难以留住人才。
　　“我们通过控制院感，来进一步缩短平均住院日。”蔡秀军解释，通过加快病人的周转，现在邵逸夫医院的平均住院天数在综合医院里是最短的，只有6.9天。这么短的时间里，别人可能会12天，这12天要收床位费的，里面是有收入的。而邵逸夫医院6.9天产生的效益是最高的，医生和护士付出是最多的，因此劳务收入比较高。
　　蔡秀军表示，医院花了很多的钱投入到护理队伍的建设，慢慢地，大家对医院认可度高了，离职率就低了，从内心接受了这个医院的工作氛围和习惯，自然而然地和医生的配合也就顺畅了，效率因此也高了。
　　对于后“限抗”时代，俞云松认为 “抗菌药物使用率，还能再降”！俞云松解释，现在各家医院所有的ICU都是大通铺，一个房间5张床、10张床，隔离就有很大的问题，包括邵逸夫医院目前也没有达到单间的标准，而美国等发达国家早都已经是单间了。俞云松建议新建ICU最好取消大通间，设立单间，控制院内交叉感染。
　　虽然目标很好，但俞云松坦言，其中的困难也不少。“这里面也涉及一连串的问题，比如收费的问题，护士的配置和人力成本的问题明显增加。”他表示，实际上ICU中因为病人比较重，感染细菌和耐药菌可能性非常大，本院ICU的耐药菌也是个问题。怎么来解决这个问题？俞云松表示，邵逸夫医院除了强调院感控制之外，还严格做好CARSS系统（细菌耐药监测系统）的监测工作，实施从临床科室到实验室的系统培训，提高送检率和送检质量以确保数据合理性，让监测真正对临床发挥指导意义，有效控制耐药菌的产生和播散。
　　还有一个是基础设施的问题， MRSA（甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌）的低耐药率就是受益于医院的基础设施。俞云松介绍，邵逸夫医院从建院之初病房就不加床，这样，相对的空间环境和相互交叉的机会就少了，所以，如果新建的ICU病房以后慢慢地也走向单间，交叉感染的机会就更少了。单间收费高一点不出现交叉感染，住院时间缩短了，总体医疗费用下降了，最终获益的还是病人。

（责任编辑：秋彤）