率先改革的安徽县级医院药品实行“零差率”销售，医院收入减少近半

本报记者 叶 琦

　　安徽县级公立医院改革实施药品零差率销售，降低患者负担。图为肥东县人民医院肿瘤科主任陈茂山（左二）与住院医师在商定患者治疗方案。资料照片

图为该院儿科主任计承英（左三）为患儿诊断。资料照片

　　患者负担降没降？
　　实施药品零差率销售，按病种付费与“降三费”（药品费、耗材费、检查费）结合，次均门急诊费、住院费下降
　　安徽省肥东县居民许文生患糖尿病及高血压，每天需要使用胰岛素及降压药，一年光药费就要花上万元，这使他对药价异常敏感。
　　在肥东县人民医院，许文生告诉记者，甘精胰岛素注射液零差率实施之前的价格是236.99元/支，现在的价格是194.34元/支，一支药的费用就下降了42.65元。许文生指着门诊大厅的电子显示屏说，如今很多药的价格比小区门口的药店还要便宜一大截。
　　所谓药品“零差率”，是指医院售给患者的药品取消加成价格按照进价销售。2012 年9 月，安徽省在全国率先启动县级公立医院改革，通过药品零差率等措施彻底斩断以药补医利益链，降低患者看病负担，同时不减少医院收入，使基层医院的门诊量、住院人数均有所增加。
　　目前，安徽全省74个县（市、区）纳入改革的144家县级医院，所有药品全部按时实行“零差率”销售。
　　“药品价格下降，对我这样需要常年服药的病人来说，大有好处，减轻很大的经济负担。以前总是舍不得配药，有时手头紧，感觉身体好点，药就省着用，现在药便宜了，按时按量用药。”许文生说。
　　安徽县级公立医院改革在实施药品零差率销售的同时，还把按病种付费与“降三费”（药品费、耗材费、检查费）结合。正在办理出院手续的外科病人陈道环告诉记者，因患直肠癌在肥东县人民医院手术，在医院前前后后才花费不到4000元。
　　肥东县正在实施城乡居民合作医疗大病保险，个人自付超2万元以上部分分段二次报销补偿，再次让老百姓得到实惠。由于该院加强了控“三费”的力度，次均费用从2014年的5848元降到了现在的4270元，下降26.9%。
　　据统计，2013年安徽144家县级医院药占比47.8%，较上年下降4.3个百分点；次均门急诊费、住院费分别下降3.46%和1.3%；次均门急诊药品费下降5%以上次均住院药品费下降10%以上，医院次均CT、核磁共振检查费分别下降15.6%和23.6%。
　　医院收入少没少？
　　取消药品加成并降低检查费用，病人明显增多了，医疗收入增长，药品收入降低，药占比下降
　　从2012年12月15日起，安徽统一执行新的医疗服务价格，重点提高体现医务人员技术劳务价值的诊疗、护理、手术等项目价格，合理降低大型设备检查治疗价格。护理类价格提高50%，手术类价格提高20%，CT及核磁共振等大型设备检查费降低20%。设立诊察费，挂号费并入其中。
　　安徽省物价局相关负责人介绍，诊察费按普通门诊和专家（包括主任医师、副主任医师）门诊收取，具体标准为：西医普通门诊每人次35元，专家55元。中医普通门诊每人次40元，专家60元，急诊诊察费和住院诊察费按门诊诊察费一定比例上浮。诊察费列入医保政策支付范围，每次支付33元，其余部分个人支付。这也意味着，如果看普通门诊，个人诊察费最低只需掏2元。
　　实行药品零差率，高血压、糖尿病等慢性病患者直接受惠，长期服药的费用明显回落。肥东县人民医院内科主任李光来介绍，2014年，医院光药费就让利患者1112万元，大型设备检查费让利129万元，同时还实行新农合按病种付费和降“三费”、规范基本药物临床应用等。
　　肥东县人民医院财务科负责人邵卫华介绍，取消药品加成并降低检查费用，带来最大的变化就是来看病的人明显增多了。2014年与医改前的2012年相比，业务收入有11.61%的增长，其中医疗收入增长26.56%，药品收入降低2.84%，药占比下降12.96%。原因在于当年门诊人次增加59.29%，住院人次增加9.75%，病床使用率增加18个百分点，平均住院日减少0.8天。
　　数据显示，改革后安徽省县级公立医院门急诊人次增长10.97%，出院人次增长7.56%；体现医疗技术服务价值的护理费、手术费、床位费收入分别增长33.3%、17.6%和16.81%。来自安徽省卫计委的一份统计显示，2013年全省144家县级医院总收入同比增长8%以上。
　　定远县总医院院长王远近就2015年上半年收入算了一笔账，省县财政补助、诊察费补助、提高手术护理费三项合计，医院共增加收入1819.7万元；药品零差率、降低大型医疗设备检查费用，医院减少收入1458.19万元。一入一出，医院的收入反倒增加了361.51万元。
　　“医改后，医护人员的工资比以前至少提高10%至20%。”定远县总医院神经内科主任葛连云说，“医院硬件设施得到了很好的改善，医疗服务能力提升，医疗服务项目增加，服务范围扩大。”
　　政府补偿减没减？
　　实行零差率销售减少收入的25%部分，纳入省级财政预算和民生工程，每年安排补助资金直接拨付到县级财政，县级财政按月核拨至医院
　　2014年，肥东县人民医院光药费就让利患者1112万元，平均每天让利30465元。全省144所县级公立医院取消药品加成后，这部分钱怎么补？
　　2014年9月23日，安徽省印发《关于县级公立医院综合改革的意见》，在“推进医药分开，建立健全运行补偿机制”一条中明确，县级医院药品实行零差率销售减少收入的25%部分，由省级财政依据确定的补助基数通过一般性转移支付给予补助，县级财政根据县级医院诊疗人次变动情况按规定审核落实补助资金，按月核拨至医院。75%的部分仍然通过收取门诊和住院诊察费予以补偿，诊察费标准和医保支付额度保持不变。
　　安徽将县级医院药品实行零差率销售减少收入的25%部分，纳入省级财政预算和民生工程，每年安排补助资金2.51亿元，直接拨付到县级财政，县级财政按月核拨至医院。安徽省医改办一位负责人介绍，2013年，各级财政补助县级医院经费12.4亿元，比上年增长27.8%。
　　邵卫华介绍，2014年，医院药品实行零差率销售减少收入1630.5万元，政府补助811万元；今年上半年医院药品实行零差率销售减少收入756.7万元，政府补助494万元。
　　肥东县人民医院今年上半年收入合计8920万元，其中财政补助收入556万元；医疗收入4847万元，占54.34%；药品收入3150万元，占35.3%。今年上半年支出合计8446万元，收支相减还有474万元的结余。
　　改革启动以来，安徽地方政府投入逐步加大。全省县级财政对县级医院的投入同比增长了44%。90%以上的县（市、区）还将县级医院离退休人员经费纳入财政预算。下一步，安徽将继续提高财政保障水平，保障基本建设及大型设备购置等6项建设发展支出，并进一步理顺医疗技术服务价格，降低大型医用设备检查、治疗价格，到2017年县级公立医院药品、耗材收入占医院总收入的比重控制在35%左右。
　　安徽建立了药品采购机制，规范县级医院基本用药， 2012年底对县级医院药品全部实现省集中招标采购，中标药品价格比政府指导价平均下降36.6%，与集中招标采购前平均价相比，实际降幅达到10%左右。2014年，安徽又将包括县级医院在内的所有公立医疗机构高值耗材、大型医疗设备纳入省集中采购范围，进一步降低采购成本。
　　
　　延伸阅读
　　中国社科院研究员朱恒鹏——
　　县医院财政补贴不能吃“大锅饭”
　　2015年，全国所有县（市）的县级公立医院破除以药补医。医院由此减少的收入财政如何补偿？中国社科院研究员朱恒鹏认为，建立财政补偿常规化机制，但县医院财政补贴不能吃“大锅饭”。
　　我国的卫生财政投入体制实施的是“分级管理、分灶吃饭”，县级医院由县级财政补偿，建立财政补偿常规化机制，是县医院正常运营的重要保障。但是，我国一直缺乏明确的规则及标准。同时，也一直没有建立相应的绩效评估考核机制，历次政策调整均未提及相关内容。
　　朱恒鹏认为，在没有事前规则和事后考评的情况下，地方政府在公立医院间分配财政补贴项目支出额度时，往往仅基于公立医院的公立“身份”，而不考虑其服务质量与服务效率，财政补贴成为公立医院的“大锅饭”，不奖优，不惩劣，财政投入的效率无从保障。
　　（本报记者王君平整理）

（责任编辑：秋彤）