□ 本报记者  朱国旺

　　地震、泥石流引发的山体滑坡、房屋倒塌会对人体造成严重的挤压，由此导致的急性肾衰竭和脏器衰竭是威胁灾区民众生命安全的主要杀手。不久前，在费森尤斯医药用品（上海）有限公司向甘肃省人民医院捐赠连续性肾脏替代治疗机仪式上，参与甘肃省定西市地震救援及多次自然灾害医疗救援的甘肃省人民医院ICU副主任袁媛教授在接受本报记者采访时表示，在挤压综合征早期，应及时使用连续性肾脏替代疗法（CRRT），以避免严重并发症的发生，挽救患者生命。
　　连续性模式更适用
　　肾脏替代治疗（RRT）在重症患者救治中起着极其重要的作用，是ICU医师需要掌握的基本技术。它是利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法，是ICU中应用最多的血液净化技术。临床上一般将单次治疗持续时间<24小时的RRT称为间断性肾脏替代治疗(IRRT)（如间断血液透析）；治疗持续时间超过24小时的称为CRRT。间断性模式的优点主要是能快速清除电解质和代谢产物；连续性模式更适合热量需求高、血液动力学不稳定的患者。
　　据我国2010年发布的CRRT指南介绍，循证医学证据显示，虽然连续性模式和间断性模式对急性肾损伤重症患者死亡率影响方面无显著差异，但连续性模式在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过多体液方面的疗效优于间断性。因为ICU的患者往往伴有血液动力学紊乱和毛细血管渗漏导致的体液潴留，所以重症患者的治疗推荐连续性模式。
　　袁媛说，目前国内还没有研究证明是连续性的好，还是间断性的好，但从临床上看，连续性模式可以保持血流动力学稳定，不需要在短时间较大改变血容量，这对休克患者尤为有利。另外，机体炎症因子、代谢毒素等有害物质的释放是一个持续的过程，这些物质积存的浓度越高，对脏器的损害就越重。间断性模式虽然在短期内可将这些物质浓度降至正常水平，但一旦停止后，这种有害物质还是会继续产生。因此在早期，主张连续24小时，甚至72小时使用，并根据患者的血压、肾功能、内环境状况进行调整，或持续更长时间，或改为间断性模式，或停止治疗。
　　越早越好
　　据袁媛介绍，在此次甘肃省定西市地震中，甘肃省人民医院收治了23例伤员，是收治伤员最多的医院之一。同时，该院还承担了玉树地震等多次自然灾害的医疗救援工作。她说，地震、矿难、泥石流等灾害致伤的最大特点是复合伤多，特别是有较多的颅脑外伤、多发性骨折、腹腔脏器损伤的患者。根据经验，这些伤员发生挤压综合征、坏死性骨筋膜室综合征的比例很高，救治的关键是能够在早期进行CRRT治疗，这是挽救患者生命的一个充分而必须的条件；如果没有采取这种支持治疗，一旦患者发生肾功能衰竭，死亡率会很高。
　　这个早期究竟是多早？目前还没有确切的循证医学证据，多数文献对早期的标准并不一致，对采用何种指标判断早期，如何界定，仍无结论。然而，所有研究结果都认定早接受CRRT的疗效优于晚接受者。袁媛说，灾害发生时，在现场对患者进行检查评估身体状况后，决定是否需要CRRT。一般来说，如果考虑已发生挤压综合征或骨筋膜室综合征时，首先需要骨科医生介入，进行切开引流，以避免肢体坏死及坏死的肌肉进一步释放炎症因子，同时进行CRRT。另外，如果没有发现上述表现，但患者尿量突然减少，出现酱油样尿，伴血钾增高，并出现严重的代谢性酸中毒时，提示肾脏代偿功能下降，也需要及时进行CRRT。她说，在24小时之内使用CRRT，对患者血液循环的影响不大，而有益于患者将来的恢复，减少ICU住院时间，减少肾脏进一步损伤，并且使总体治疗费用下降。
　　只是一种支持治疗手段
　　在接受采访时，袁媛多次强调，CRRT就像呼吸机一样，只是一种脏器支持治疗手段，在抢救伤员中，它只是治疗的一部分，而不是万能的手段，不能说患者使用上CRRT，生命就一定能得到保证。
　　袁媛说，发生挤压综合征或骨筋膜室综合征时，去除原发病才是最重要的，首选的治疗方式一定是外科切开肿胀的肢体组织。甚至在休克状态，也可以在应用血管活性药物支持和容量复苏的支持下，进行手术治疗。如果在24小时或48小时内，外科医生及时将坏死肌肉清除，使肢体的肿胀消失，炎症因子不再向机体释放，患者的预后就很好；但如果超过48小时后，肢体坏死没有得到解决，患者预后就很差，最后往往死于脓毒症。因此，原发病不解决，上多少次CRRT都没有用；把原发病去除后，进行CRRT治疗效果就很好。

（责任编辑：秋彤）