谭先杰

　　◆子宫肌瘤剔除术虽可保留子宫，但术后大约30%以上的患者会出现肌瘤复发
　　在明确诊断子宫肌瘤以后，哪些患者适合做子宫肌瘤剔除，哪些适合做子宫切除呢？在医学界，有关标准一直在变化之中。
　　子宫对于维持女性身心的完整性非常重要。即使已经完成了生育任务甚至完全绝经以后，子宫对于女性仍有价值。所以，医学界对于剔除子宫肌瘤、保留子宫的指征越来越宽。
　　子宫肌瘤剔除术虽可保留子宫，但术后大约30%以上的患者会出现肌瘤复发。子宫肌瘤常常是多发的，大小不一，可以长在肌壁间或是粘膜下，有深有浅，手术时不一定都能看得见。加上体内仍存在有利于肌瘤生长的因素，故一定时间后可能又出现肌瘤。资料显示，子宫肌瘤单发者术后复发率为12.9%，多发者术后复发率为47.6%。
　　尽管对于罹患子宫肌瘤的妇女，目前推荐尽量进行肌瘤剔除而保留子宫，但在某些情况下，如肌瘤体积大，肌瘤多发，月经过多、压迫症状和贫血重，肌瘤剔除后多次复发，患者年龄大、无生育要求等，也可考虑子宫切除术。
　　以前对于子宫体和子宫颈向下脱垂于阴道内，或者部分甚至全部位于阴道口外的子宫（子宫脱垂），是通过阴道途径进行手术，称为阴式子宫切除。这种手术腹部无切口，损伤更小，恢复更快，也属于微创手术。自上世纪90年代以来，通过腹腔镜途径完成子宫切除术的比例越来越高。腹腔镜是一种特殊的手术系统，它通过在腹部切开3—4个0.5—1.0厘米的小口，在一个切口中放入带有摄像系统的腹腔镜镜头以延伸人的视力范围，并用专用的手术器械来延长医生的手，从而完成手术操作。
　　至于通过腹腔镜或者机器人辅助的腹腔镜能切除多大体积的子宫，最初是子宫体积如怀孕两个月大小，之后是怀孕3个月大小、怀孕4个月大小。目前已经没有明确的体积限制，需要根据病情和医生的经验决定。但是，子宫体积越大，通过腹腔镜或者机器人辅助的腹腔镜切除就越困难，出现损伤和并发症的机会就越多。
　　另一方面，根据手术切除的范围，可以将子宫切除分为：①子宫部分切除，又叫子宫次全切，就是切除子宫体、保留子宫颈的手术；②全子宫切除，即将宫体与宫颈一起切除；③根治性子宫切除，不仅要切除子宫，还要切除子宫周围的组织和部分阴道。因子宫肌瘤而进行的子宫切除，是前两种方式，第三种是针对宫颈或子宫体的恶性肿瘤。
　　对于子宫肌瘤需要切除子宫的患者，一般进行全子宫切除，尤其是合并子宫颈肥大、宫颈糜烂、宫颈陈旧裂伤时。即使手术时宫颈没有病变，残留的宫颈仍有发生“残端癌”和肌瘤的可能，虽机会不大，但治疗困难。
　　为什么不一律都做全子宫切除呢？因为只切除宫体而保留宫颈的次全切手术简单，危险性小，术后恢复快，对于一般情况较差的老年妇女相对安全。另外，当盆腔粘连严重、技术上有困难时，也不必强行全子宫切除，以减少副损伤。对于特别年轻的妇女，如果能除外子宫颈的病变，也可以保留宫颈。
　　（作者为北京协和医院妇产科主任医师、妇科肿瘤专家）

（责任编辑：秋彤）