郑一宁

　　编者按：
　　随着专科护理的发展，相当数量的护士成为专科护士。伴随而来的，还有由护士们坐诊的护理门诊。顾名思义，护理门诊就是护士出门诊。护理门诊在美国等部分国家和地区开展比较普遍，但我国内地目前开设护理门诊的仅有少部分三甲医院，开设较多的专科有伤口/造口护理门诊、PICC护理门诊、糖尿病咨询门诊等，可以为前来就诊的患者及家属解决各种护理问题并给出指导和建议。
　　今天，我们请来首都医科大学附属北京友谊医院护理部主任郑一宁讲讲她对护理门诊的思考，再请复旦大学附属华山医院和第二军医大学附属长海医院的护理部主任，讲讲他们如何开展护理门诊及与开展护理门诊有关的故事。
　　放大医护资源效益
　　今年“5·12”国际护士节的主题为“护士:变革的力量，重要的健康资源”。护士是优质的资源，护理是一门独立学科。随着人们健康观念的转变，对护理的需求也发生着巨大的变化，护理工作的范畴在不断拓宽，护理工作的领域也由医院逐渐延伸到社区和家庭。护士出门诊是延伸性护理服务一种形式，护理门诊是延伸护理服务前移的基础，社区和家庭护理是延伸护理服务后移的保障。
　　护士出门诊，可以更有效地放大、调动和利用现有的护士资源，更大程度发挥和挖掘护士潜能，满足患者对护理专业服务的需求。特别是我国在医疗资源相对缺乏的情况下，开展专科护理门诊，可释放和科学、合理地用好医院资源。同时，卫生行业主管部门要建立护理门诊相关准入标准、培训机制、监管制度，以保障护士专业水平和技术操作能力，让患者真正感受到护理在疾病康复过程中的重要作用。
　　有条件医院都能开护理门诊
　　开设护理门诊，最重要的还是要有经过专科培训、具备出门诊资格的护士。目前多数开展护理门诊工作的医院，都是选择具有丰富临床经验、已经获得一定资质认证的护士出诊。比如我院出造口门诊的护士，就是经过国际造口学校培训，拿到资格证书的护士。要开展护理门诊，并不是说让护士们一哄而上，还需要相关部门组织相应的培训，统一资格准入标准，以保证护理门诊的质量和实际效果。
　　护理门诊如果要全面铺开，最初的尝试不妨从三甲医院开始，因为三甲医院从人员和技术上都比较稳妥。对于开设护理门诊的医院等级，我认为只要有统一的认证标准、严格的督察，那么具备条件、有相应专科护士的医院，不管是哪个等级，都可以开设护理门诊。在就医网络逐渐完善以后，患者无论在社区还是在大医院，都能够享受到护士更专业的服务了。
　　没有真正意义上的“护理号”
　　目前大多数护理门诊还没有真正意义上的“护理号”，基本都是走医疗普通号，医保是可以报销的。患者挂普通医疗就诊号，忽视解决相关护理问题，在就诊流程中给患者带来很多不便。
　　其实有没有“护理号”的名义并不重要，但是只有制定了护理门诊的项目设置和收费标准，护士才能够进行一些操作。比如PICC门诊维护中所需要材料，如果没有护理收费项目，护士就不能开出收费单，还需要由门诊医生签字，这给双方都带来了不便。因此，护理门诊项目设置和收费体系的完善，是此项工作更好开展必须要走的一步。
　　（作者系首都医科大学附属北京友谊医院护理部主任）
　　链  接:据了解,目前开设护理门诊的医院,基本按普通挂号费5元～7元不等收取，材料费另行计算。
　　故  事
　　最初的鼓励来自患者
　　蒋  红  顾妙娟
　　华山医院PICC护理专科门诊开设于2005年5月，第一位尝试的是个中晚期肿瘤的患者。那时，他即将开始每隔两周住院化疗的第二次疗程。此前的化疗已经影响了他的外周血管，两条手臂上散布着斑斑驳驳的淤青，打针不止令他身体痛苦，更是增加很大的心理压力。当时普外科的王俐稔护士长刚拿到PICC导管穿刺资格不久，抱着试试的心情，王护士长向患者提出了留置导管的建议。患者想到可以少受打针之苦，毫不犹豫地答应了。整个化疗过程顺利结束后，患者特意找到了王护士长向她道谢：“这个管子解除了我很大的痛苦，每次化疗我只要想着我有管子就不用打针，我不怕打针就给了我很大的信心和勇气。”这句话也同样给了PICC的专科护士们极大的信心。
　　美国同学的启发
　　张玲娟
　　我的一个同学是美国哈佛大学附属麻省总医院的护士。她说，美国普通患者到医院后，对于非疑难问题，都喜欢找护士解决，美国护士甚至还承担着一部分住院医师的工作。当时我很好奇，就问她为什么护士能够做住院医师的工作。同学解释说，因为在医疗资源紧缺的现今，美国政府也不堪高昂的医保负担。由于培养一名医生的时间和投入都要多于护士，基于此，美国大力培养专科护士，从事医生助理和住院医生的工作，降低医院人力成本，节约患者就诊费用。
　　我国也存在医保支出额度与日俱增的现象，如何让有限的资源覆盖到更多的人群，政府部门也在出台一些法律法规。比如PICC操作已逐渐由护士来执行，这样可以在很大程度上平衡医疗资源。我们的造口/伤口专科的护士长今年已经51岁了，每天找她的患者不计其数。起初她出护理门诊的时间为每个工作日下午，但即使如此，依旧不能满足患者需求。因此，医院又为她增设两个上午出门诊。据统计，2013年一年中，挂这位护士长的号的患者，就达9955人次。
　　（作者系第二军医大学长海医院护理部主任）
　　实  战
　　严格培训和准入
　　张玲娟
　　目前我国专科护士队伍尚处于雏形阶段，仅凭数量有限的专科护士，很难满足患者的需求。要想扩大规模，让更多患者受益，还要打造出一支扎实的专科护士队伍。医院制订了疼痛管理、PICC置管与维护、腹透、造口、麻醉、伤口等6类专科护士的培训与准入，已形成自己的特色品牌。如PICC专科护士资格认定要求具有护师以上职称，由专家推荐，独立开展PICC置管达20例以上，具备独立判断、预防、处理PICC并发症的能力，及培训与考核学员的能力。造口治疗师要求本科学历，在肛肠外科工作两年以上，经国际造口学校培训并考试合格等。
　　在上述基础上，将每一类专科护士分成三个等级，分别是初级、中级和高级。初级专科护士可以在病房进行相关操作，指导低年资护士；中级专科护士可以出护理门诊，解决较复杂问题；高级专科护士可以到院外参加护理会诊。长海护理人不断追踪国际护理前沿，与美国斯坦福大学、新加坡中央医院等建立了长期友好合作关系。目前医院已拥有6类517名专科护士，已开设的5个护理门诊年均门诊量约5.6万人次，解决了大量棘手、疑难问题，受到患者一致好评。
　　PICC护理门诊全天开诊
　　蒋  红  顾妙娟
　　复旦大学附属华山医院PICC护理专科门诊开设于2005年5月，业务量不断增加，原来的每周五上午开放已远远不能满足患者的就诊需求。2010年，华山医院对PICC门诊进行整体改建，改建后周一至周五全天开诊。
　　业务拓展带来的是人力资源的紧张。医院将PICC穿刺护士整归到护理部重病人质量控制委员会下，进行全院统一培训、调配，采用护理会诊制度，为有需要的患者提供咨询、评估、穿刺操作。再从各病房挑选出1名PICC维护护士，形成一个由两位护理专家、1位专科护士、10位穿刺护士和44位维护护士组成的PICC专科护理小组，每个工作日都安排团队成员去门诊开展维护工作。
　　目前，华山医院PICC门诊除接受本院患者，还接受外院置管困难的患者。必要时，还能做到定人定时，接受院外会诊。2013年全年穿刺量2319人次，维护量12429人次，未发生一例投诉，多次收到锦旗及表扬信。
　　（作者单位：复旦大学附属华山医院护理部  上海记者站特约记者李妍斐整理）

（责任编辑：秋彤）