北京大学人民医院教授 孙宁玲
    在心脑血管疾病发生发展过程中，血压的持续增高是一种最重要的原因。研究显示，收缩压每增加5mmHg，脑卒中的风险就升高46%，心肌梗死事件的发生几率则会上升14%。
    器官损害的程度与血压水平
    及血压波动直接相关
    从东、西方人群流行病学的调查发现，血压水平不论是收缩压还是舒张压，都在相当大的测值范围内与中风的危险性有连续的正相关关系。在中年人为主的人群中，舒张压长期降低5mmHg，可使中风的危险性降低35%至40%；另一国际研究显示，舒张压降低至83mmHg，心脑血管风险可以降低31%，并且不存在舒张的低限水平。但随着年龄的增高，收缩血压的水平与脑出血和脑梗塞都有正相关关系。
    急性及慢性应激对血压及血压波动性会产生影响，应激会造成血压异常波动，将对靶器官产生影响。临床流行病调查发现：应激可使冠心病事件（冠心病死亡或非致死性心肌梗死）的危险增高，这与血压水平有密切联系。这种相关的强度约为中风相关强度的三分之二。已发现心力衰竭的危险与肾脏疾病的危险性与血压水平有关，但这些关系的强度还不像中风和冠心病那样明显，但有高血压病史的患者，心力衰竭危险性至少增加6倍。高血压患者降低血压是可以明显获益的。鉴于上述的心脑肾的终末疾病均与高血压有关，因此合理、有效地进行血压的控制应作为心、脑、肾、血管疾病治疗的基础。
    器官损害与高血压患者
    不同的血压类型相关
    人们长期以诊室血压作为诊断血压水平的标准，但单纯的诊室血压测量不能识别出那些“隐形”高血压患者（诊室血压<140/90mmHg；动态血压>135/85mmHg）及“白大衣”高血压（诊室血压BP≥140/90mmHg;动态血压<135/85mmHg）患者，同时不能判断出那些非杓型高血压患者（夜间血压下降不足白昼血压的5%），对凌晨血压增高的患者也分析不足。
    然而不论是隐性高血压还是非杓型高血压或凌晨高血压，多具有发生心血管事件更多的风险。很多研究提示，夜间血压增高有更多左室肥厚的发生，凌晨升高更容易发生心肌缺血、心肌梗死及脑卒中。有一篇来自日本的研究报道，采用不同的测量方法进行10年追踪随访，结果发现：心血管死亡及卒中发生的复合终点的风险。从而提示，高血压的诊断应当将诊室血压与动态血压结合，这样才不至于遗漏一些高危的高血压患者的诊断。特别在那些有靶器官损害的患者中，进行24小时的血压测量，更有利于及时而有目的地采用合适药物纠正器官损害。   
    降压药物对不同器官
    起到保护作用有所不同
    降压对器官的改善效果均是在血压充分降低的基础上所达到的。血压波动是产生器官损害的重要原因，缓和降压使血压达标是降低心脑血管事件的关键。因此应当关注这样一种重大问题，即：如何使血压波动减少、使血压达标。目前已知的降压药物不论是CCB、利尿剂还是ACEI、ARB及β受体阻滞剂，单药有效性都不足以达到60%，在高危的高血压患者中达标率更低，对此，合理的优化联合治疗方案的选择对那些高危的患者更有意义。权威研究证实，CCB（氨氯地平）+ACEI（雅施达）联合治疗比利尿剂（卞氟噻嗪）+β受体阻滞剂（阿替洛尔）联合治疗，可使血压进一步降低2.7/1.9mmHg，临床终点事件的降低在优化联合治疗组显示了最佳的优势。
    减少脑卒中
    从平稳降压中获益
    世界卫生组织高血压治疗指南提出：收缩压下降10mmHg、舒张压下降5mmHg，10年内对于极高危的高血压患者可使心脑血管事件的绝对风险下降10个百分点。在5个老年抗高血压的荟萃分析中，对124843例老年高血压患者进行降压治疗，随访5年，发现收缩压降低12至14mmHg，舒张压下降5至6mmHg，使脑卒中的风险下降34%。而国际高血压患者采用硝苯地平控释片（拜新同）30至60mg/d治疗4年，由于缓慢降压，血压从治疗前177/99mmHg降至4年后的138/82mmHg，并使心脑血管事件的发生率降低50%。降压药物联合的原则应当体现协同降压，使降压幅度增加，同时联合降压的不良反应不增加或者减少，这称之为合理的降压联合。
    贴士
    建议：
    用抗高血压药物
    减少脑卒中
    （1） 对有危险因素的高血压患者应当平稳降压，选择初始降压药物时，应关注血压下降的平稳性及有效性，此药不应当增加危险因素；
    （2） 对已有靶器官损害的高血压患者，选择降压药物时应考虑此药物可以逆转靶器官的损害；
    （3） 对已有相关的临床疾病的高血压患者，降压药物的选择应具有可以改善相关临床疾病的适应证；
    （4） 降压药物不仅具有血压控制的特点，还有降压以外的可能器官保护作用，但应当充分考虑血压的达标及减少血压波动的特点；
    （5） 降压药物合理的优化联合应用，既可以使血压达到靶目标水平，又可能更好地改善危险因素、逆转器官损害，最终达到总死亡率下降的目的。

（责任编辑：秋彤）