本报综合消息　 村卫生室改革作为医改的组成部分，对于推动医改的整体进程、改变村医的工作模式有着重要的作用。2012年12月底至2013年4月，华北地区某县卫生局工作人员对全县几百个自然村的卫生室进行了走访和调研，发现这几年村医群体的生存状况有了一些变化。
　　收入构成较丰富
　　卖药、土地占大头
　　目前，村医的收入构成多样，包括药品差价、服务收费、土地收入、公卫补助和其他杂项收入，其中药品差价和土地收入占全年收入的70%～80%，与医相关收入占45%～55%。而且医药收入和土地收入成反比，土地收入越多者，医药收入越低，甚至出现有的村医医药年收入不足2000元的个例。
　　专职村医（即没有土地或有地不种）的收入构成中，医疗收入约占90%，而且总收入水平相对较高。调研中，甚至发现个别乡村医生年纯收入超过20万元。
　　经过调查发现，一般情况下，除去极端情况（收入极高和收入极低），一名村医的实际年纯收入在2万元～5万元之间，中位数约3万元，药品差价和土地收入是村医收入的主要来源。截至调研末期，该县共有在册村医808人，大部分村卫生室未实行药品零差率销售。
　　竞争对手增多
　　病源流失增加
　　药店对卫生室的冲击不小。在该县的16个乡镇中，每个乡镇政府驻地都有3家以上药店。在非乡镇政府驻地的集镇，药店在近几年也如雨后春笋般涌现。私人经营的小型药店在乡镇异军突起，对村卫生室形成不小的冲击，加剧了村医的生存压力。尤其对乡镇政府驻地周边的村卫生室冲击最大，因为村民去药店拿药比去卫生室拿药更方便。
　　自2006年该县推行新型农村合作医疗制度以来，特别是近两年，乡镇卫生院住院报销比例大幅度提高，患者看病费用的85%～90%都可以报销，直接“抢”走了村卫生室的病源。调查发现，村卫生室门诊就诊人次已从两年前的日均门诊30人次下降至10人次以下，随之而来的是村医收入减少。在个别地方，已经引发了卫生院与村医之间的生存竞争。一方面卫生院凭借优惠的报销政策“夺”走病源，另一方面，不少村医因为病源流失，不得不另谋生路。
　　但是，随着推行乡村一体化管理，基本理顺了乡镇卫生院和村卫生室的业务、行政、财务、法律关系，相互竞争的局面得到缓解。
　　隐性成本被忽略
　　熟人赊账很常见
　　改革前，绝大部分村卫生室设置在村医家中，运行成本尚未完全显现，有不少“隐形账”。一个村卫生室一年的运行花销大约在8000元～12000元之间，包含常规的水电费、电话费等花销，还有使用统一的病历处方以及冬季取暖用煤等项。这样，就形成了医改前村医实际收入＞医改后村医理论收入＞医改后村医实际收入的情况，使得部分村医产生了心理落差。
　　另外，在农村这样的熟人社会，赊账是一种常见现象。调查发现，有村民赊欠医药费情况的村卫生室超过95%。由于种种原因，一些村卫生室还有不少陈年旧账，赊欠金额从每年五六百元到四五千元不等，最多者甚至超过两万元。村民赊账在一定程度上影响了村卫生室的正常运转。（曹福鑫）
　　■编  后
　　改革应重视村医需求
　　在基层医改政策下，村卫生室的综合改革面临着挑战，对村医劳动的合理补偿，村卫生室的标准化建设，积压债务的清除，稳定病源的保障等，都是亟待解决的问题。村卫生室职能的转变，必须确实保障村医基本权益，重视村医的合理需求。
　　事实上，医改对村医的吸引力显而易见，比如村医将可能通过公共卫生服务，获取更多公共卫生补助，为村医提供稳定的收入保障，将会受到村医的欢迎。
　　目前，村医收入的主要来源是药品差价和土地收入，但如果基本药物制度实施后，药品执行零差率销售，势必影响到村医的收入。如果既要让村医严格执行政策规定，又不使其实际收入下降，以维持村卫生室正常运转，就需要找到一些切实可行的途径，来弥补村医收入的减少。
　　另外，在村卫生室改革过程中，“隐性”运营成本和村民赊欠的账务应该得到妥善处理，这对于改革后村卫生室的经营效益会产生影响。对于建设标准化村卫生室也应统筹考虑，争取全覆盖，为高质量完成基本公卫服务奠定基础。
　　村卫生室的改革是一项复杂工程，在实施的过程中应充分保障村医基本权益，让村医积极参与到改革中来。

（责任编辑：秋彤）