陈秋霖

陈 敏摄

　　阅读提示：
　　似乎每过一段时间，就会热议一个解决看病贵看病难问题的灵丹妙方，认为“唯有此招，方可解忧”。只是每个方子或者因为做不下去，或者因为做不到位，都没能真正灵验，所以妙方也在不断变化。十多年前一度曾是医院转制，近十年来，从全民医保到支付制度，到社会办医，现在又集中到医生自由执业。当然，医生自由执业并不是一个新话题，只是没有被重视到“唯有此招，方可解忧”的程度。
　　最近，医生自由执业的呼声不断，被认为是解决看病贵看病难问题的关键，并以医生“多点执业”作为改革的开端。
　　医生自由执业，说法不一
　　其实，很多讨论所指的医生自由执业并不一致。“自由”，是相对于“管制”而言的。医生所受到的管制大致有4项：一是资格认证，二是执业准入，三是单一雇主，四是开业准入。从管制和准入的角度，现有的讨论对医生自由执业大概也有4种理解。
　　第一种：没有资格认证，任何人都可以行医，让市场来挑选合格医生。
　　—— 支持的人并不多。
　　除了一些对市场有极端理解的，毕竟很少人会接受随便一个人都可以对自己治病开药，用试错的方式去发现真正的医生。医生、律师等行业本没有专业准入认证，对这些职业进行资格认证，正是社会发展的产物。
　　我国的医生资格认证，在一定意义上，不是严了，而是松了。职业资格认证，一般由行业协会负责，是同行监管的手段。认证考核的内容，除了专业技术能力，还有专业精神和职业道德。我国目前更偏重于前者。中国医师协会提出建医生“黑名单”计划，以惩罚违反职业道德、从事非法活动的医生。实际上并没有必要新建这种制度，完全可以直接纳入到医生资格认证制度中，对于违反职业道德的医生，暂停或吊销医生资格。另外，考虑到我国城乡差异和地区差异，用统一的高标准，就会出现贫困边远地区合格医生不足，而不合格医生又不得不“合理”存在的问题。因此，应该考虑因地制宜设定资格准入标准，纳入常规管理，通过教育培训等方式，逐渐实现标准并轨。
　　第二种：没有执业准入，只要有医生资格，可以在任何地方行医。
　　—— 支持的人较多。
　　支持的人较多，但这并不是必然的。笔者曾听美国加州的医生介绍，加州曾经有过对医生在加州行医的准入考试。原因是加州的华人医生比较多，而华人医生更勤奋，一般周末也出诊，这使得当地的医疗服务量和医疗费用增加，导致医疗保险支付压力增加，因此当时政府增加准入考试，以减少医生数量。也就是说，医生执业准入，也是调节医疗资源的一种手段。
　　第三种：不限于只受雇于一家医院，可以选择和多少家医院签订雇佣合同或同时自己开诊所，可称之为多点就业。
    —— 医生支持的多，院长反对的多。
　　对此种理解，医生支持的多，院长反对的多。这是意料之中的。医生和其他雇员一样，当然希望可以有多份工作和收入，尤其是有技能专长的人；而院长作为雇主代表或管理者，当然不希望自己的雇员同时为竞争对手服务，甚至开办同业竞争的私人企业。这实际是一个内部管理问题，结果取决于雇员和雇主之间的谈判。如果雇员的知识技能专有性强，雇主对其依赖性高，雇主就只能同意其到外面兼职，或者给出更高的报酬。反之，雇主就有能力不同意。但雇佣双方在制度上应该是公平的，有自主出价和要价的权利。
　　由于现行医生的执业准入是由所在医院负责办理注册，因此实际上，医生被限定为只能受雇于一个医院。医生能否行医的生杀大权，实际上掌握在医院手中，这导致医生在和医院谈判时处于劣势，是不公平的。应该将医生的执业注册和医生的雇佣谈判分离。医生的执业注册，是政府为调节医疗卫生资源而进行的监管，医生的雇佣谈判，是内部管理。当然，也需要同时赋予医院自主决定是否雇佣医生和是否同意医生在外兼职的权力。
　　现在的“多点执业”是指，符合条件的执业医师经卫生行政部门注册后，在两个以上医疗机构从事执业活动的行为，实际上是介于第二和第三种理解。注册“多点执业”后，医生可以在多个地区或多个医院行医，但是注册和雇佣实际上还是联系在一起。
　　第四种：没有开业准入，医生可以自由开办诊所、医院。
　　—— 涉及对区域卫生规划的认识。
　　虽然可能不少人讨厌区域医疗规划，因为这又是一种限制自由的管制，但是必须看到，区域医疗规划是国际上通行的做法，也是保证可持续发展的必然要求。
　　需要改革的是真正落实区域卫生规划。首先是要更科学合理地进行规划。区域卫生并不是针对特定产权性质的医疗卫生资源的规划，而且规划要根据人口和健康变化进行动态调整。其次是要将规划落到实处，不能“规划规划，墙上挂挂”。更为关键的是去除领导干部对规划的人为干预，不能“批不批，书记说了算”。
　　因此，资格认证不但不能废，还应该加强；执业准入和雇佣关系应该分离；多点就业是医院管理问题，留给医院自主决策；执业准入和自由开业取决于医疗卫生资源规划。比较合理的制度是，医生在行业协会获得资格认证后，在地区卫生行政部门进行执业准入注册，然后申请自己开业，或者和医院进行雇佣谈判。由政府根据区域卫生规划和相应技术标准，审批是否可以开业，由和医院之间的谈判决定只在一个医院工作、在多个医院工作，或者同时自己开业。
　　推进改革莫陷入误区
　　目前，多点执业似乎叫好不叫座，原因是医院和医生之间的责权利关系没有理顺。无论从何种意义上理解医生自由执业，都是医生、医院、政府之间责权利某种形式的调整。因此，必须改革责权利的分担。
　　首先，责任和风险谁来承担。
　　目前，医院承担了主要的经营责任和风险，这种体制在医生多点执业之后可能仍然延续。但是天下没有免费的午餐，两种体制各有利弊，想要同时拥有新旧两种体制的优势，不现实，也不可持续。
　　多点就业，涉及医生和医院之间的责任分担机制，如果获益是医生的，而风险仍然是医院承担，改革就不可持续，尤其是在医疗纠纷频发，医疗风险日益增加的环境下。自由开业，开业的诊所和医生就必须通过购买医疗责任险等方式承担相应的风险。
　　其次，投入谁来承担。
　　医生的培养投入很大，除了学校教育，从毕业到成为真正的医生，需要很大的培训投入，即使成为了医生，也需要不断在职培训。国外自由执业医生的高收入，一般也是以个人的高教育投入为基础。现在医生的培养更多是由医院承担，如果高水平医生都选择多点就业，医院对医生培养的投入动力就会下降。短期内因为原有基础，有很多高水平医生可供“挖来挖去”。但从长远看，这个投入机制处理不好，将导致中国医生水平出现波动，影响一代人。
　　戳破那些看似美好的泡泡
　　如果多点执业，或者更理想的“自由执业”能够落实，毫无疑问，将对中国的医疗卫生体系带来很多实质性变化，但需要理性预期其所能带来的成效。
　　首先，不能预期短期内可以明显增加医疗供给。对于看病难看病贵的原因，一个比较流行的观点是医疗供给不足。虽然更客观的情况是供给不足和供给过剩并存的结构性问题。有的观点认为增加医疗供给是改革的关键。医生自由执业也被归为增加医疗供给的一个方法。但实际上能够多点执业或自由执业的，往往都是高水平医生。他们即使在原来的医院，也都是满负荷工作，到其他执业点工作，要么减少原来的工作，而这并不能增加供给；要么超负荷工作，这也不是改革所希望的。
　　其次，不能预期医生自由执业就能降低医疗费用。有的观点认为通过医生自由执业，增加医生之间的竞争，可以降低医疗费用。但理论和很多实践表明，医疗竞争的结果有两种：如果是患者导向的竞争，也就是医生、医院通过设备和技术比拼来竞争患者，反而会推高医疗费用；如果是付费者导向的竞争，也就是通过控制成本和改善服务竞争付费方（政府或医疗保险）的医疗拨款，才能降低医疗费用。而后者需要有支付方式改革的配合，需要从按服务项目成本为基础付费的方式，向按病种、按人头付费方式转变，但这些支付方式的转变恰恰要求医院和医生之间的契约关系走向长期雇佣。（作者单位：中国社会科学院人口与劳动经济研究所）
　　大家一起聊　　
　　深圳一公立医院负责人：医生如果选择自由执业，相当于要放弃事业单位的身份，多数医师是不想迈出这一步的。(摘编自《中国青年报》）
　　深圳市卫生和人口计生委医政处处长廖庆伟：目前全市有170多名医生申请了多点执业，不过主要以民营医院医生为主，且申请执业地点最多为两个。医生要以理性的态度对待自由执业，因为医疗服务有其特殊性，所以首先要确保病人的安全。
　　（摘编自《广州日报》）
　　廖新波（广东省卫生厅副厅长）：深圳的这次改革，至少是迈开了步子，但步子迈得还不够大。比如医生多点执业是否需要单位同意，其实无需写到细则中。现在医生想要多点执业，还是要在卫生系统的网站上备案。这个也是没有必要的。你既然自己放弃了审批，只是备案，那为什么不能一纸文件全部说清楚它呢？
　　（摘编自《财新网》）
　　@嘿嘿gg：目前公立医院医生是全职，支付全额工资奖金和社保，怎会允许你随便脱岗？若签订半职用工协议，并在用工协议中明确院外医疗行为与医院无关，医生完成医院任务后可自由。
　　@Dr任：国内目前医疗体制不改不定，以为医生多点执业会成一根救命稻草，那就本末倒置了。
　　@医生_仲：用多点执业来提高医生收入？亏这些闲人想得出来，医生是机器人吗？在一个单位已经忙得不可开交了，每天看数十个患者的医生，如何再去多点执业？提高医生待遇才是硬道理，而不是让他们自己找食吃！
　　@龚晓明医生：医改路漫漫，我会朝着我理想的方向努力，改变医疗服务，让更多的老百姓可以享受医疗服务，而不是受苦。多点执业，是我下一步要走的路。
　　@华西医院廖志林：医生和医院的关系，如店大欺客、客大欺店。所以多点执业一般会出现两个极端，一是低级选手，找不到好医疗机构，哪有活就奔哪里。二是高级大佬，可以挑选医院，谁出钱多就给谁干活。一般有固定好医院的中等医生，要自由还得修炼。因此说得再热闹，真能并愿意多点的医生有限。
　　@急诊科女超人于莺：自由执业从政策放开到真正实施，阻力依旧重重。院长管理层其实并不怎么担心人才外流，科室主任，学科带头人真正会走的能有几人？个中原因耐人回味。还有可能是公立医院外宾部独立出来变成私立医院，多点执业变成了在一个院长领导下的公私两点执业，院长直接变成董事长。静观其变！

（责任编辑：秋彤）