□ 文/李 玲  徐 扬  陈秋霖  图/本报记者  熊昌彪

　　卫生部等部委2010年发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》中提出，要“建立公立医院之间、公立医院与城乡基层医疗卫生机构的分工协作机制”，要求通过分工协作实现分级医疗、双向转诊，促进医疗资源合理配置，缓解群众“看病难、看病贵”。
　　促进各级医疗机构之间的分工协作，关键在于要大力整合我国目前的医疗卫生体系。那么什么是整合医疗？其意义何在？如何通过整合医疗实现有效的分工协作？本文将从整合医疗的理论基础和中国现实的角度阐述这些问题。
　　理论支撑
　　1.理论基础
　　整合医疗在经济学和医学上都有坚实的理论支撑。在经济学上，医疗服务是一种非常特殊的产品，其最显著的特点是医、患、保三方之间存在严重的信息不对称，并且医疗服务产品的质量难以度量，由此产生委托代理问题，表现突出的是医生利用信息优势提供过度医疗，医生和患者串谋骗取保险金，保险市场上的逆向选择，患者和保险公司之间的双向道德风险等，这些问题都会严重损害医疗体系的运行效率，增加其运行成本。但当委托代理问题成为一个严重问题的时候，就可以通过一体化的办法来消除委托代理关系及其产生的问题，使医疗体系中各主体的利益相一致，成为利益共同体，使它们为整个体系的目标而服务，即以最小的成本维护全民的健康。具体来说，整合医疗保险方和服务提供方（如美国的管理保健组织HMO和英国的国家医疗服务制度NHS)，使其利益相一致，可以促使医疗机构以控制成本为目的；整合医疗服务体系，可以使医疗服务体系内部各部门之间利益相一致，加强部门之间的协调配合与资源共享，避免重复建设与服务，实现医疗服务的一体化和连续性，并且通过有效的激励机制和产权制度安排引导医疗机构更加重视预防性医疗，对患者的长期健康负责。
　　2.现实意义
　　首先，在医学上，整合医疗符合“整体医学观”的治病救人理念。它强调不仅要重视疾病的生理因素，更要重视心理和社会因素。在分割的医疗体系下，医生更重视药物、手术治疗，而忽视对患者的心理、饮食、生活习惯的干预，而“整合医疗”的核心理念就是以患者整体的、长期的健康为中心，加强预防性医疗与自我保健。
　　其次，整合医疗可以保证对慢性病的连续性诊治。慢性病已成为各国疾病负担和医疗成本的主要产生根源。慢性病患者需要从不同的服务提供方那里接受长期、复杂的治疗，包括早期预防、疾病治疗和社会照顾等，分割的医疗服务体系难以及时预防疾病的发生，难以为患者提供连续、统一的医疗服务，而且会造成无效的、不安全的治疗和重复治疗，严重影响医疗质量和患者的健康。整合医疗正符合了现代慢性病管理的需要，通过对各级医疗机构实行组织、财务、管理上的纵向一体化，加强机构之间的协作和信息传递，可以实现慢性病治疗中各环节的连续性和无缝对接。
　　第三，实施整合医疗可以显著地提高医疗质量，降低医疗成本。据美国专家估计，美国实施整合医疗之后，可以减少30%～40%的医疗成本，手术死亡率可以降低一半。而德国的一项研究表明，对糖尿病实施疾病管理计划，可以使患者死亡率从14.4%降至11.3%，每年患者人均医疗费用从4897欧元降低到4393欧元。
　　利弊权衡
　　条块分割也是我国医疗卫生体系中许多问题产生的根源。目前我国各级医疗卫生机构之间协作程度较低，重复建设严重，信息流通不畅，这直接导致了我国医疗卫生费用高涨、效率低下，直接的表现就是“看病难、看病贵”。一方面，医疗服务体系的分割导致了各级医疗机构各自为政，转诊体系被打破，分工协作机制薄弱。另一方面，医疗服务体系与公共卫生体系的分割会严重影响公共卫生部门的运行效率，例如，公共卫生部门需要大量的疾病和疫情信息，而这些信息都掌握在医疗机构手中，公共卫生和医院服务的分割导致信息不能得到充分的共享和及时的传递。
　　目前，我国许多地方已开始探索整合医疗和分工协作机制，主要有以下两种做法：
　　1．院办院管模式。如深圳市社区卫生服务实行“院办院管”模式，医院按区域卫生规划在所辖地段建立相应的社区健康服务中心(简称“社康中心”)，对社康中心进行人、财、物和服务上的全方位统一管理，即中心负责人由医院任命，对院长负责；医院每年对社康中心的医务人员进行综合能力的考核；社康中心经费由医院支持，收入全部上交医院；社康中心医务人员的薪酬由医院支付；药品由医院统一购买、配送等。
　　2．医疗服务共同体模式。自2007 年以来，国内某三级医院先后与38 家区级医院、社区卫生服务中心(站)，在不改变产权所属的情况下，组建了医疗卫生服务共同体，通过标准化的通用信息接口实现不同机构之间医疗信息的对接，实现了医疗信息共享与互联互通，三级医院对共同体内的医疗机构提供技术支持和远程教育，为患者提供社区预约挂号服务，帮助患者向上转诊，对共同体内的患者进行统一的健康管理。
　　从理论上来说，“院办院管”模式一体化程度最高，医院和社区卫生服务中心之间利益一致，最有利于促进分工协作。但是，这种模式也存在一定的弊端：在这种模式下，社区卫生服务中心变成了医院的分支机构，容易受到医院“重治疗、轻预防”的服务理念的影响，偏离其预防保健的功能定位。事实上，如果医院仍然是以创收为目的，它就不可能真正开展分工协作，只会将社区医疗机构作为其创收的一个部门，出现“门诊搬家”的现象。
　　医疗服务共同体模式在产权和管理上都比较松散，医疗机构之间的利益很不一致，难以真正形成分工协作的局面。
　　再从现实情况来看，以上两种模式在运行过程中都会遇到一些问题：（1)双向转诊下转难。导致这个问题产生的原因有很多，如患者就医观念存在误区、转诊手续繁琐、缺乏转诊标准等，其最根本的原因在于，医疗机构之间利益不一致，双向转诊中利益划分不清，医院仍然以创收为目的，缺乏将患者下转到社区的激励。(2)公立医院缺乏分工协作的动力。许多医院担心分工协作会使患者流失，导致经济效益下降，其主要原因是：一方面，公立医院以利润为导向的经营目标还没有被扭转过来，公立医院缺乏公益性；另一方面，政府对公立医院开展分工协作的补偿和激励相当不足，导致许多医院为了应付上级部门的政策要求仅仅在形式上开展分工协作。
　　综合以上问题，要有效开展公立医院和社区医疗卫生机构之间的分工协作，必须满足以下几个条件：政府主导，保证各级医疗机构的公益性；医疗机构之间利益一致；人、财、物、资源、服务的统一管理；医疗信息的互联共享。
　　必然趋势
　　可以说，实行整合医疗是国际医疗卫生体制改革的必然趋势，它有利于提高医疗质量、降低医疗成本，有利于改善医疗卫生体系的运行效率，促进人民整体健康水平的提高。因此，笔者提出以下建议：
　　1.把整合医疗作为实现分工协作的必要手段
　　整合是实现分工协作的前提，但必须是真正意义上的整合，即人、财、物、资源、服务的全方位整合，而不是松散的、形式上的整合。否则，医疗机构之间利益难以协调一致，资源和信息无法充分共享和及时传递，分工协作无法有效开展。
　　2.以整合为目标推动人事和支付制度改革
　　目前公立医院的人事制度普遍存在缺乏竞争的问题，尤其是对医院管理者还是按照行政领导的办法选拔，缺乏专业化的管理人才。实行整合医疗之后，对整个医疗集团的管理远比管理一家医院要复杂得多，对管理者的专业化、职业化的要求更高，因此，实行整合医疗必须首先推动医院人事制度改革，引入竞争机制，对院长进行公开招聘，去行政化，并开展全员竞聘，明确岗位责任，同时还需要对医院按项目付费的支付制度进行改革。整合医疗成功的关键在于医疗集团为居民的长期健康负责，并积极控制医疗成本，推动支付制度改革，积极探索按人头付费、按绩效付费、按结果付费等支付方式。
　　3.加快信息化建设，建立全国联网、互联互通的医院信息系统
　　医疗信息的互联共享是实行整合医疗、促进分工协作的必要条件。医疗服务共同体就是以一套完整的、互联互通的医院信息化平台作为支撑，信息系统的运用极大地提高了资源利用效率和医疗服务质量，各家医院不再是一个个信息孤岛，通过电子病历、个人健康档案等信息化手段可以对更大范围内的患者进行健康管理。
　　4.以整合为契机，促进体制机制改革
　　实行整合医疗必须以保证公立医院和基层医疗卫生机构的公益性为前提，否则会带来适得其反的效果。因此，整合必须由政府主导，加强监管，明确各级医疗卫生机构的功能定位，强化区域卫生规划；明确分工协作的目标、任务和协作方式，明确各方在分工协作机制中的责、权、利；建立对公立医院开展分工协作工作的补偿机制，加大政府对公立医院的财政投入；建立分工协作的监督考核机制和奖惩机制。
　　（作者李玲及徐扬单位为北京大学中国经济研究中心；陈秋霖单位为中国社会科学院人口与劳动经济研究所）

（责任编辑：秋彤）