——咸宁市中心医院/同济咸宁医院KTQ工作创建纪实

通讯员  汪姣慧  张  帆  刘启胜

德国专家在产科进行现场访谈。

KTQ执行主席戴纳美（左）为同济咸宁医院颁发证书，院长白祥军接受证书。

　　2014年12月4日，对咸宁市中心医院/同济咸宁医院而言，是一个载入史册的日子，医院全体员工共同努力，用近2年时间，按照KTQ管理标准，对各项工作进行制度完善与流程改造，顺利通过了KTQ评审，成为亚洲第二家通过KTQ认证的医院，这标志着医院迈向“国内一流、国际知名”的目标又进了一步。
　　KTQ认证标准围绕以病人为中心，以PDCA循环为基本模式设置认证标准，包括6大方面的内容：以病人为中心、以员工为导向、安全、信息与交流、领导力、质量管理。
　　以患者为中心 提升服务质量
　　KTQ认证体系将患者的需求置于最优先位置，充分体现了对患者的尊重和重视，使患者成为整个诊疗过程的中心。
　　对照KTQ标准，对患者入院的可及性、急诊入院、门诊治疗、住院治疗、转诊、随访、临终关怀等方面进行了全面的流程梳理，制定了服务标准。从患者在医院外网了解就诊信息为起点，以出院随访或临终关怀为终点，医院为病人提供全程、连续、透明的高质量服务。
　　医院重新编订了《医院制度与职责汇编》、《医疗制度流程和预案汇编》、《患者十大安全目标护理要点》、《临床营养手册》、《母乳喂养指导手册》，并规范了临床指南和规范使用和修订程序，使医院各类工作有章可循，有据可依。医院共制作了指引标识1000余处，安全提示标识100余种，健康教育宣传牌300余个，各类流程图100余个，让患者在便捷就医的同时获取科普信息。放射科和检验科安装了自主报告打印系统，极大方便了患者并缩短了就医等待时间，同时全院电子叫号系统也已进入采购程序。通过各类改进，该院规范化的诊疗，整洁有序的就诊环境，人性化的服务令就诊者和参观者耳目一新。
　　德国KTQ认证体系相对突出西方式人文关怀，宗教、文化、临终关怀等一系列非技术服务在KTQ认证中占有重要地位，如注重保护病人的隐私，尊重病人的宗教信仰，尊重病人的治疗意愿，合理安排治疗项目及治疗时间等。医院制定了一系列相关制度并开展员工培训，如《保护患者隐私的制度》、《临终关怀制度》、《尊重患者宗教信仰制度》等，切实加强临终关怀、宗教、保护隐私等方面的管理。
　　根据KTQ认证对饮食要求，食堂做了大量改进工作，如20余项规章制度上墙，工作人员资质和健康证公示；食品储存室重新规范设置，实时监控储存温度和湿度；设置穆斯林餐厅和专门的锅碗灶具；所有食品及原料严控采购渠道，外卖食品严格按要求留样48小时，各类器具清洗、消毒记录完整；食品加工区张贴防滑标识，加装各类防滑设施，预防工作人员跌倒；组织食堂员工进行消防知识培训，加配灭火毯和灭火器，制定火灾预案并演练。
　　德国专家认为对遗体的尊重也是对生命的尊重，因此医院太平间依据KTQ标准规范了各项规章制度，制定了《太平间工作人员和工作环境考核标准》，对收费、遗体接送、遗体整容、遗体冷藏、遗体告别、特殊宗教需求等均规范化管理，并进行了重新装修，购置了全套的整容设备和恒温冰棺，将遗体告别区布置得庄重而温馨，充分尊重逝者的同时，更要凸显对生命的尊重、热爱和积极进取。
　　以员工为导向 提高员工满意度
　　KTQ认证体系认为员工是医院正常运转的最重要资源，医院要充分考虑员工的发展，为员工进行职业规划，给予员工平等接受职业培训和继续教育的机会，充分考虑员工的建议和诉求。
　　医院修订了《人事制度汇编》、《员工手册》、《员工培训和继续教育规范》。人力资源部成立了职业规划小组，出台了医院职业规划管理办法，对各级人员重新进行职业生涯规划；同时将有资质的员工选任行政岗位兼职锻炼，进行领导能力培养；完善了员工访谈机制，对于员工请求和投诉及时听取、评估、处理并反馈。科教部为不同年资、职称、职位的人员制定相应的培训计划，为不同发展资质的人员推荐个性化进修与培训计划。
　　为丰富员工的业余娱乐生活，医院在用房紧张的情况下，腾出房间设置了员工活动室，提供乒乓球、棋类、书报等休闲娱乐，同时在即将竣工的培训大楼预留了员工活动区域。医院还单独设置了谈话间，安排具有心理咨询资质的医师为有需求的员工提供心理抚慰和疏导。
　　加强安全管理 预防不良安全事件
　　KTQ认证体系高度重视医院安全管理，所涉条款均为核心条款，包括职业安全、火灾、环境、药物、感染、血液制品、医疗设备等。
　　医院开展了安全文化建设，健全了意外事件报告制度，现已逐步营造了非惩罚性，对事不对人的良性环境。医院参考KTQ安全目标，修订了《设备保障制度和流程汇编》、《医院感染管理制度汇编》、《输血规范和指南》，制定了职业安全、消防、有害物质、灾害紧急状况、药物、医用仪器安全管理计划，并定期评价方案的有效性。员工安全意识普遍增强并熟练掌握紧急事件的处理程序，改变了依靠个人经验的习惯，将流于形式的安全制度落到实处，预防和减少了意外事件的发生。例如保安部重新制定了医院的消防应急预案，并在ICU、儿科、新生儿、肝胆外科等科室开展了紧急疏散演练，使每位员工均能熟练掌握消防知识和逃生技巧，同时各科室针对在演练中发现的问题进行了及时整改。
　　推进信息化建设 畅通信息交流
　　KTQ认证强调信息技术的发展和使用、患者数据记录和归档、医院的信息管理和数据保护。医院信息化作为未来发展战略的一部分，成立了信息化工作领导小组，制定了详细的信息化建设目标。在KTQ认证准备过程中，先后安装升级了OA系统、LIS系统、PACS系统、HIS系统、PASS系统和PIVAS系统，并计划启动医院资源管理系统(HRP)的建设，初步实现医疗、药物、后勤、行政信息管理一体化。同时信息中心加强了信息安全建设，修订了《计算机数据管理制度》、《信息系统安全保密制度》等涉及数据安全的制度，增设了防火墙，提高了网络安全。
　　重视领导力培养 全面提升管理能力
　　KTQ认证突出管理者领导力的重要性，它认为实现对医院的科学管理，首要条件就是医院领导活动的成功。
　　医院提出了“国内一流，国际知名”的医院愿景，重新确立了“格物穷理、同舟共济、至诚至爱、惠泽民生”医院精神以及“崇德、博爱、敬业、求新”医院院训；每年召开医院发展思路研讨会，就医院年度发展战略进行研讨，确保发展战略的可行性、科学性、前瞻性；启动“核心人力资源”评价体系和“名医工程”，加强中层以上干部的管理能力培养；梳理了各类管理委员会的职责，使其更高效履行职责；建立了院级风险管理体系，强化风险意识，对潜在的医疗、护理、财务等各类风险进行统一管理。
　　优化质量管理体系 确保医疗质量与安全
　　KTQ认证主要从以下四个方面来评价质量管理。一是质量管理体系建设：该院已在医疗、行政、后勤等各领域全面推广PDCA循环管理方法，并建立了以三甲标准和KTQ标准为基础的符合该院实际的质量管理体系。院务部加强了各类流程管理，对核心流程、主要流程、辅助流程进行规划、界定和设计，并定期进行流程优化。二是访谈管理：KTQ体系中的访谈包括患者访谈、员工访谈和外部机构访谈，该院已建立员工访谈和外部机构访谈机制，把访谈和医院战略目标相联系。三是投诉管理：该院根据KTQ认证标准加强了投诉管理工作，为员工、患者、外部服务提供者进行结构化的投诉管理，针对不同类型的投诉者制定不同的处理策略。四是数据管理：该院加强了质量相关数据的采集和使用工作，更加注重质量目标的可测性、合理性和导向性，并利用现有信息资源增加了统计指标，以利于质量的持续改进。
　　在KTQ总结大会上，德国医疗透明制度与标准委员会（KTQ）执行主席戴纳美女士对医院给予高度评价，她讲道，能得到KTQ的认证是非常困难的。首先院方需要就所做的工作写一份非常详细的自评报告，在评审中涉及到6个大的方面，包含63个子话题，又包含数百个需要回答的问题，能完成这些是了不起的事情。评审专家更是深切的感受到医院切切实实贯彻践行了KTQ理念，并在院训“崇德、博爱、敬业、创新”之中得到很好的体现。如在与医务人员的对话中，医务人员的诚挚、透明就是一种德，严谨的工作精神和自我评价态度更是一种良好的品德；在走访中，各个科室的座右铭中，都能看到“博爱”的影子，医务人员将患者居于一切工作的中心地位，帮助患者恢复信心，团结协作共同帮助患者度过各种生活、治疗中的困难，更是博爱在实际行动中的体现；医院创造各种条件和环境，让员工表达对人生、事业、前景的诉求，并通过各种课程培训学习、模拟手术，提高员工的综合素质，既切合了KTQ以员工为导向的理念，也反映出医院员工积极向上，爱岗敬业的精神状态；医院决定参加KTQ评审是具有勇气的体现，更是创新精神使然，在实践中很好的贯彻KTQ理念中PDCA循环模式，更是求新的实践行动。
　　能够通过KTQ认证，这对基层医院来说是莫大的荣誉，在湖北地区乃至全国都将产生广泛而深远的影响。医院将以此为契机，进一步深化与德国同仁的交流和合作，严格按照国家卫生计生委三级甲等医院评审标准，推动医院质量管理的持续进步，相信在中国梦实现之日，“国内一流，国际知名”的医院梦想也将会实现！

（责任编辑：秋彤）