陶四海

　　阅读提示
　　2011年7月，国家发改委、财政部、原卫生部共同下发《关于清理化解基层医疗卫生机构债务的意见》，指出我国将用两年左右时间，全面完成基层医疗卫生机构长期债务的化解清理工作。
　　如今两年时间过去了，各地债务化解情况如何呢？
　　有成功的例子。近期，不少地方宣告乡镇卫生院债务化解完毕。如河南省人民政府网站公布，开封市筹资9888万元，化解了全市88个乡镇卫生院截至2009年12月31日前形成的债务。山东省济南市也宣布计划于9月底为乡镇卫生院全部清债3078.5万元。
　　不过，在一些地区，尤其是中西部地区，债务化解仍然只是“一纸承诺”。据媒体相关报道，当前一些地方财政部门将国家目前要求地方财政配套的项目进行累计，结果发现如果按照各级文件规定的相应百分率累加，地方配套资金需求达到财政收入的296%，导致很多地方医改财政配套成为不可能完成的任务，仅仅是“概念配套”。
　　与此同时，一些乡镇卫生院为了追求更好的设备、技术吸引患者，增加收入，不惜借债来买设备、建高楼、搞装修，导致债务越积越厚，陷入恶性循环的“泥潭”。
　　随着我国医改的实施和推进，乡镇卫生院获得了极大的发展。医改前，大约只有1/3的卫生院能够正常运行，很多卫生院举步维艰，基本建设差、缺乏相应的医疗设备、人员工资没有保障，在艰难之中度日。医改后，随着国家对基层卫生服务体系建设投入的增加，卫生院的基本建设得到了明显的改善，服务环境大大优化，服务设备得到了补充和更新，人员工资有了基本的保障。
　　然而，通过对华北地区部分卫生局及乡镇卫生院的调研和访谈，我们发现国家政策、财力等方面的投入和支持，并没有完全改变乡镇卫生院的困境。当前乡镇卫生院仍然存在一些发展障碍，其核心是负债运行，主要体现在三大方面：经济上的负债发展、人员上的负债发展和社保负债。
　　经济负债
　　笔者过去曾经走访过全国很多乡镇卫生院，各地都有不少乡镇卫生院靠借钱度日。发展不好的乡镇卫生院靠借钱维持单位运作和发工资，发展好的乡镇卫生院往往倾向于扩规模，向医院发展，而不仅仅把自己定位于一般的卫生院职能。为了更好地发展，这些卫生院通过各种形式的借贷筹集了发展资金，建了楼、卖了设备，甚至高薪聘请了一些专家坐诊。
　　随着医改的实施，国家虽然对乡镇卫生院加大了投入，但是其投入主要体现在卫生院当前的基本建设、必要设备的配置、人员工资方面，对过去的负债和当前基本建设中的土地征用支出并没有太多涉及。
　　同时，国家对乡镇卫生院的定位更加明确，以基本公共卫生服务为核心，这也使得原来一些发展较好的乡镇卫生院的发展发生一个扭曲，他们需要从原来的向医院发展定位转回到以基本医疗服务和基本公共卫生服务为核心的轨道上来。转变是必然的，这既是国家的政策要求，也是卫生服务体系职能的重新划分和界定。
　　但是，问题出在这些乡镇卫生院在医改前为发展而欠下的各种负债，谁来承担？这些卫生院的负债不是其自身经营不善所致，而是政策改变引起的，是改革的代价，不应由乡镇卫生院自己来承担，更何况现在的乡镇卫生院主要是开展基本公共卫生服务，其收入低于开展医疗服务。
　　人员负债
　　医改的实施，基本保证了乡镇卫生院人员的工资待遇。但是，这种待遇是以人员编制限制为代价的。目前由于编制限制，想进入乡镇卫生院工作也比较难。卫生院人员方面的负债发展，所带来的影响可能比经济上的负债更大，更难解决。
　　现在乡镇卫生院的人员梯队普遍不合理，多数呈现出老化状态，还有一部分卫生院人员过于年轻。老化的原因是因为年轻人一开始不愿意到乡镇卫生院工作，医改实施后随着待遇有保障，因为编制限制，又把进入乡镇卫生院的路给堵上了。年轻化的原因是因为部分乡镇卫生院难以留住人才，一些卫生技术人员随着年龄的增长，一旦有了一定的知名度就调到县里的医院去工作。
　　在不合理的老化和年轻化状态下，加上人员编制的限制，乡镇卫生院人员成为其发展和服务的关键影响因素，人员上已经呈现出负债发展的势头。
　　此外，当前乡镇卫生院人员的技术服务水平和能力仍然是制约其发展的重要一环，而这一块存在很大的提升空间。为了解决自身的发展问题，不少乡镇卫生院开始谋划对策，我们发现有些卫生院甚至把大学生村医抽调到卫生院来工作，以弥补由于编制原因带来的技术人员不足的问题。
　　社保负债
　　随着我国社会保障制度的发展和完善，越来越多的人被纳入社会保障的覆盖之下，但是，乡镇卫生院却面临着两难的抉择 。
　　一方面，乡镇卫生院人员属于职工，可以参加城镇职工的养老保险，但是由于乡镇卫生院地处农村，加入刚刚实施的新农保可能更方便，但二者又存在较大的待遇差别，使得卫生院在职工的压力下，多数会选择城镇职工养老保险。
　　然而，不管是参加城镇职工养老保险，还是乡镇卫生院自己发放工资，都面临着较大的资金缺口，要么给社保交付一定参保费用，要么自己来负担离退休人员的费用。从社会发展趋势看，参加社保是必然的选择，沉重的社保负债将给乡镇卫生院的发展带来一定的影响。（作者单位：河北联合大学管理学院）

（责任编辑：秋彤）