□ 本报记者　 朱国旺

　　慢性乙肝抗病毒治疗理念正在不断得到推广和应用，越来越多的患者在接受抗病毒治疗的同时，明确表达了减少肝硬化肝癌和尽量避免终身服药的两大切身需求。在不久前第13届亚太临床微生物暨感染病会议召开期间，权威专家就慢性乙肝抗病毒治疗进行了深度对话，强调了e抗原血清学转换在慢性乙肝患者抗病毒治疗过程中的重要意义。
　　“大三阳”变“小三阳”：实现两需求的必要条件
　　“大三阳”和“小三阳”是对慢性乙肝感染状态的两种俗称。常规的乙肝检测中有5项乙肝标志物，即俗称的“乙肝两对半”。它们依次是乙肝表面抗原、乙肝表面抗体、乙肝e抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体。表面抗原、核心抗体、e抗原阳性的慢性乙肝，俗称“大三阳”；表面抗原阳性、核心抗体阳性、e抗原阴性，e抗体阳性，俗称“小三阳”。中国医科大学附属盛京医院感染性疾病科及传染病教研室主任、辽宁省肝病中心主任窦晓光教授介绍说，实现由“大三阳”转变为“小三阳”，专业术语称为e抗原血清学转换，这是慢性乙肝患者治疗过程中的一个重要临床节点。通过规范的抗病毒治疗，部分患者可以实现e抗原血清学转换。北京大学第一医院感染疾病科暨肝病中心主任王贵强教授说，会有10%左右的患者e抗原自发血清学转换；但不管是自发的还是药物治疗实现的转换，对患者都具有积极意义。
　　据台湾大学医院肝炎研究中心主任高嘉宏教授介绍，台湾学者进行了一项对30～65岁男性慢性乙肝患者的前瞻性随访研究，平均随访时间在8.5年，结果发现“大三阳”患者发生肝癌的几率要比“小三阳”患者大6～7倍。
　　高嘉宏表示，短期来说，e抗原血清学转换是抗病毒治疗的停药指征之一，意味着乙肝病毒复制在很长时期受到抑制，病情处于静止状态。因此，国内外慢性乙肝防治指南均将e抗原血清学转换作为抗病毒治疗的终点指标之一；长期来说，e抗原血清学转换表示疾病进展停止或减缓，有望实现持续低水平的病毒复制、纤维化进程的停止或逆转、降低肝癌肝硬化的发生。
　　高嘉宏指出，这种转换越早发生预后越好。一些研究显示：越早发生e抗原血清学转换，患者发生肝硬化、肝癌的风险越低；血清学转换持续时间越长，患者预后越好。2007年发表在国际权威杂志《肝脏》上的一篇文章显示：40岁前实现e抗原血清学转换的患者肝硬化的发生率为5.2%，40岁后实现e抗原血清学转换的患者肝硬化的发生率为60.6%，显著高于40岁以前发生转换的患者。这提示我们，尽早实现e抗原血清学转换对于实现患者的长期治疗目标起着关键的作用。
　　选择正确的药物+优化治疗策略
　　王贵强说，药物治疗可以“帮一把”实现转换。在临床上应根据不同个体选择药物，并根据临床表现评估转换的可能性。
　　明确了慢乙肝治疗的关键点，在药物的甄选和治疗方案的制定上便“有据可循”。窦晓光介绍说，长效干扰素的转换率大约为30%；核苷类似物在1～2年的转换率低于长效干扰素，但长期用药安全，使用2～3年后，累计转换率与长效干扰素相当。另外在费用方面，长期干扰素每年花费约6万元，而核苷类似物每年花费在1万元左右。
　　窦晓光说，目前临床上接受抗病毒治疗的慢性乙肝患者中有8成使用核苷类似物药物。已上市的4种核苷类似物中，替比夫定实现e抗原血清学转换的几率相对较高。各类药物的中国注册临床试验的1年结果显示，替比夫定e抗原血清学转换率高达25%。她强调，这是研究得出的数据，由于临床研究覆盖的是所有慢性乙肝患者，而临床实践是对经过选择的适合治疗的患者进行治疗，效果会更好。
　　王贵强就治疗方案的选择谈到，慢性乙肝抗病毒治疗必须由专业医生根据患者具体情况制定最佳方案。优化治疗策略目前已被广大专家认可并且被写入了2010年新版的中国《慢性乙肝防治指南》，亦为越来越多的专家在临床实践中所应用。优化治疗的目的就是提高已有药物的疗效，降低耐药，最终有效控制慢性乙肝进展，减少肝硬化肝癌的发生，改善患者的生活质量。他说，经抗病毒治疗由“大三阳”转“小三阳”的患者，预示着肝硬化、肝癌的风险的会显著降低，预后大大改善，同时在医生指导下，规律治疗，就有希望实现停药。
　　规律随访为持久疗效和安全停药护航
　　专家指出，在抗病毒治疗期间，主动的临床监测随访非常重要，如果发现耐药等情况可以得到及时处理。王贵强强调，使用抗病毒药物治疗慢性乙肝患者，规律性的随访有时候甚至要比选择一种正确的药物还要重要。定期随访一方面能够及时了解和评估抗病毒治疗的疗效；另一方面能够及时发现可能出现的一些不良反应，从而提高用药的安全性。同时，定期随访可以加强患者和医生的沟通，维持患者良好的治疗依从性。
　　国内外各大指南均对规律性随访高度重视，对治疗期间和停药患者都有着严格明确的随访指导建议。2010年新版中国《慢性乙肝防治指南》指出：对于治疗期间的患者每3～6个月随访1次，进行病毒学指标、生化学指标、根据病情所需的其他指标的检测。停药后的患者也一定要进行规律随访，以便医生能在第一时间内发现患者的病情变化并给予及时治疗。停药后半年内每2个月随访1次，以后每3～6个月随访1次，至少随访12个月。随访期间如有病情变化，应缩短随访时间。

（责任编辑：秋彤）