李肖肖

　　英国的全科医师培养分为三个阶段，分别为医学本科教育（5年）、临床基础培训（2年）和全科医师培训（3年）。
　　其中，本科教育阶段学习基本医学知识、技能，培养医患沟通技巧。临床基础培训阶段是所有医学生都必须经历的，在此阶段根据自身专业发展意向可选择数个医院专科、全科诊室进行轮转，继续学习临床技能，完善沟通技巧，建立临床思维。完成以上两个阶段的学习后，进入第三阶段即全科医师培训，这是建立全科思维方式、培养全科技能的关键阶段。
　　在英国体验了一段时间的全科医师培训后，我体会到，我国的全科医师培训在内容及指导思想方面与英国存在差异，英国的不少成功经验都值得我国借鉴。
　　1　减少培训与实践落差
　　英国：全科医学的地位与内科、外科等临床二级学科没有差别
　　在英国，医学生从进入医学院校的第一周起就定期到全科诊所见习，几乎所有的基本检查技能都是在全科诊所学到的，全科医学的理念已经融入整个医学教育中，全科医学的地位与内科、外科等临床二级学科没有差别。毕业后选择成为全科医师的医学生在2年的临床基础训练中，也可选择在全科医学、公共卫生等科室轮转，之后3年的全科临床培训则完全在全科诊室中进行，从而减少全科医师培训与实际工作的落差。
　　英国的全科医师收入基本与专科医师持平，社会地位及工作环境亦毫不亚于专科医师，且拥有更多私人时间。因此，每年约有一半的医学毕业生会选择成为全科医师。为使其安心工作，政府在其毕业后即支付稳定的高于英国公民平均收入的薪金。
　　中国：仅少数院校开设全科医学专业
　　我国仅少数院校开设全科医学专业，且部分院校对全科医学教育认识不足、重视不够，未设置全科医学相关课程。大部分医学本科实习及住院医师培训，也没有安排在社区卫生服务机构轮转的时间，导致医学生在理论及实践过程中缺乏接触全科医学的机会，无法建立全科理念。即便是全科医师，其住院医师培训也主要在专科进行，针对本专业的培训内容较少，培训结束后进入社区卫生服务机构工作，他们仍需较长时间转变观念，适应工作。
　　2　提前掌握沟通技巧
　　英国：人际交往能力及沟通技巧课时比例约占20%
　　英国有调查发现，多数医疗纠纷的起因是患者认为医生心不在焉或不尊重自己。而当医生确实出现医疗差错时，只要患者感到医生对其足够尊重、认真，就很少会遭到投诉。英国医学教育十分注重对学生人际交往能力及沟通技巧的培养，相关课程贯穿本科教育及住院医师培养的全过程，课时比例约占20%。
　　较有代表性的教学方式为“角色扮演（role play）”，即由国家培训出一批专业演员担任“患者”，由医学生或在培医生担任“医生”，模拟实际就诊情景。在此过程中，“医生”本人、指导教师及观摩学生均可随时要求暂停，对其诊疗行为、沟通方式、诊疗思路等进行探讨，“患者”也可就自身感受发表意见、提出建议等，通过不同角度反映沟通及诊疗过程。这种方法使医学生在学习阶段提前熟悉诊疗流程，形成较成熟的临床思维方式，掌握与患者沟通的技巧，避免因不恰当的语言或行为引起不满。
　　中国：年轻医生需在实际接诊中摸索沟通方法
　　目前我国医患关系比较紧张，医生缺乏必要的沟通技巧，患者不能正确认识自身疾病、且感到未得到尊重，是导致医患关系紧张不能忽略的原因之一。中国的医学教育很少涉及人际关系及沟通技巧，大部分年轻医生需要在实际接诊过程中摸索有效的沟通方法，这样既不利于建立医患间良好的信任关系，还会增加医疗风险。
　　3　保证评估标准一致
　　英国：资格考核严格
　　在完成住院医师培训后，全科医师需要参加全国统一的全科医师资格考试，包括三部分：第一部分为平时成绩，第二部分为理论考试，为全国联网的统一试卷，这两部分共占60%。第三部分为综合临床能力考核，方法类似上述“角色扮演”，即要求考生在8小时内于模拟诊室中接诊11名～12名由职业演员扮演的患者，考官在一旁进行评估，本部分约占40%，且为了尽可能保证评估标准一致，对综合临床能力的考核，全国的全科医师均需集中在伦敦参加考试。
　　中国：各地培训水平与考核标准不同
　　目前我国全科医师规范化培训仅在部分城市开展，国家层面的全科医师规范化培养及考核方案刚刚出台，各地执行水平受客观条件限制存在差距。而且大部分全科医师由转岗培训产生，即针对基层卫生服务机构中原有或有意向转向社区卫生服务工作的专科医师，进行全科医学理念、知识、技能培训，通过考核者可获得全科医师岗位资格。但由于医师水平良莠不齐，转岗培训的内容主要侧重医学基础知识、基本技能的普及，缺乏医学领域新观念的灌输，且各地培训水平、考核标准不同，导致取得岗位资格的医师水平也存在一定差距。
　　4　继续教育方式灵活
　　英国：每年至少积累50学分
　　英国的继续教育系统要求全科医师每年至少积累50学分，并在国家统一网站上登记，年初填写学习计划，年终进行自我评价，每5年由国家进行统一审核，不合格者将被吊销执业资格。英国全科医师获得继续教育学分的方式十分灵活，注重提高实际能力，如查阅文献后撰写学习心得、在诊室内进行小讲课、与同事探讨专业问题等都可以获得一定学分。同时也有大量由专业培训组织举办的各类技能培训班，全科医师每年有两周带薪脱产学习假期，可选择性参加，结业获得证书后即可独立开展相应诊疗项目。由于英国的全科医师在结束临床基础培训后便成为独立行医个体，需要为自身医疗行为负全部责任，促使全科医师不断完善自身以降低医疗风险。
　　中国：内容过于简单或过于抽象
　　我国继续教育的总体框架与英国类似，但以北京全科医师的继续教育现状为例，理论授课为主，约占80%～90%，授课教师以专科医生为主，不了解全科医师的需求，内容过于简单基础，或过于理论抽象，或因授课规模所限，全科医师不能选到自己需要的课程，导致全科医师不能学以致用，学习热情不高。
　　结语：通过灌输理念、培养技能、考核监督、长期支持等方式，英国成功培养了大批全科医师作为居民健康的守门人，仅用7%的GDP就实现了全民免费医疗。英国全科医师培养实践是一面镜子，可以照出我们的制度或措施漏洞，并有针对性地打好补丁。（作者单位：北京市月坛社区卫生服务中心）