国家卫生计生委卫生发展研究中心 顾雪非

广西壮族自治区七旬老村医在展示自己的乡村医生执业证书。 陆波岸摄

　　阅读提示：
　　“老无所养”，一直是令众多村医发愁的大问题。
　　2011年，国务院办公厅《关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》指出，要将乡村医生的养老纳入到政策考虑范围，要求各地结合新型农村社会养老保险制度的推进，积极引导符合条件的乡村医生参加新农保，对符合新农合待遇领取条件的乡村医生发放养老金。各地政府可以采取补助等多种形式，妥善解决好老年乡村医生的保障和生活困难问题，具体办法由当地政府结合实际来制定。
　　乡村医生逐步纳入事业编制管理，或者成为乡镇卫生院设点的执业（助理）医师，应是将来的发展方向。届时，村医的养老保障问题自然迎刃而解。
　　然而，目前，只有江苏、上海等地初步建立了乡村医生养老保险制度，多数地区尚未建立相应保险制度。相关研究显示，乡村医生仅有2.54%的人有养老保险。未来，没有养老保障的退休村医该咋办？
　　从现在，到村医身份问题得到彻底解决之前，用好现有政策，切实改善村医的养老保障待遇是较为务实的做法。本期国家卫生计生委卫生发展研究中心助理研究员顾雪非为大家讲讲村医养老的3种方式，并重点分析参加企业养老保险的可行性，为现阶段村医养老探路、找方向。
　　现行养老方式主要有3种
　　新型农村社会基本养老保险
　　参加新型农村社会基本养老保险，这是主要的方式。
　　1992年1月，民政部印发《县级农村社会养老保险基本方案（试行）》，建立了以个人缴纳为主，集体补助为辅，国家给予适当政策扶持的农村社会养老保险制度（以下简称老农保）。
　　2009年9月，国务院印发《关于开展新型农村社会养老保险试点的指导意见》，在全国范围内开展新农保试点。新农保实行个人缴费、集体补助和政府补贴相结合的模式，基础养老金由财政承担。
　　2011年，国家新农保试点基金收入1070 亿元，基金支出588亿元。年末基金累计结存1199亿元 。截至2011年底，全国 共有8922万人领取新农保养老金。平均每人每月缴费25元，每人每年领取659元。
　　企业职工基本养老保险
　　1951年《中华人民共和国劳动保险条例》公布，企业职工的养老保险制度开始建立。
　　1997年，国务院印发《关于建立统一的企业职工基本养老保险制度的决定》，确定了社会统筹与个人账户相结合的养老保险制度。
　　2005年，国务院印发《关于完善企业职工基本养老保险制度的决定》，改革基本养老金计发办法，调整个人账户比例，进一步扩大制度覆盖范围。
　　2007年，原劳动和社会保障部、财政部出台《关于推进企业职工基本养老保险省级统筹有关问题的通知》，明确了省级统筹标准，进一步推动和完善了省级统筹制度。
　　截至2011年底，全国各地均建立了覆盖城镇各类企业职工、个体工商户以及其他灵活就业人员的企业职工基本养老保险制度，参保人数26114.37万人，有6299.73万人领取养老金。
　　2005年～2011年，国家连续7次调增企业职工基本养老保险待遇水平，年均增长13.40%，由2005年的每人每月713.25元提高到2011年的每人每月1516.68元。
　　财政直接补助
　　近几年，各地探索直接由财政为村医养老“买单”。
　　陕西在参加新农保的基础上（基础养老金按每人每月55元标准执行），每工作1年每月给予4元的补助。江西省从2012年1月1日开始，对年满60周岁、从医满20年的乡村医生，从其年满60周岁的下一个月起，由财政按规定每月发放生活补贴，每月65元。安徽、河南对在村卫生室连续工作10年的到龄退岗村医，每月给予不低于300元养老补助。广东省从2013年1月1日起，给农村已离岗接生员和赤脚医生发放生活困难补助。补助标准为：工作年限超过30年（含30年）的，每人每月补助900元；工作年限在20年～30年（含20年）的，每人每月补助800元；工作年限在10年～20年（含10年）的，每人每月补助700元；工作年限低于10年的，参照省财政补助政策给予适当补助。
　　提 示
　　当前，乡村医生在收入和养老保障方面的基本情况是：收入不再依赖于药品收入，财政“输血”成为最主要的补偿来源，但具体补偿渠道显得多而零散。例如“实施基本药物制度补助”更似一种过渡时期的补助，同时，不同于民办教师，乡村医生由于身份问题尚未解决，养老保障和普通农民没有太大差异。
　　新农保的门槛虽低，但待遇却更低，无法达到村医的心理预期。如若参加企业养老保险，则因为村医没有雇主，可操作性不强。
　　给村医上职工养老险
　　村医没有雇主，按照《社会保险法》的规定，以灵活就业人员的身份参保比较可行。江苏、浙江等地的实践提示，需考虑财务的可负担性。
　　保费的缴纳水平，取决于当地的缴费基数（社会平均工资的0.6～3倍不等）、缴费率（20%或以下不等），即保费=社会平均工资×（0.6～3）×20%。如果按照社会平均工资1倍缴费，那就意味着保费为社会平均工资的1/5。
　　村医能否负担得起参加企业养老保险的保费，归根结底取决于村医收入与当地城镇社会平均工资水平的比较。按照当前各省的社会平均工资水平（3万元～5.6万元不等），保费最高省份超过1万元，最低的省份也有6000元，相对于村医2万元的年收入，负担过重。
　　若政府担当起村医“雇主”的责任，为其购买养老保险，则社会平均工资、缴费率、村医人数决定该省总的保费额度的多少。还有一个重要参数，即村医年龄，60岁（女性55岁）以上村医无法参加企业养老保险；46岁～59岁（女性41岁～54岁）村医在达到退休年龄时，缴费年限不足15年，需要趸交（补交）保费。
　　假设乡镇卫生院设点的卫生室人员均已纳入社保，笔者依据卫生统计年鉴，以及好医生网站在岗村医培训系统的信息推断全国村医性别和年龄结构，估算出全国保费总额为75亿左右（以后每年会随社会平均工资增长而增长），预测出未来14年间村医年趸交保费在10亿元～40亿元不等。若村医个人承担20%中的8%，则政府的投入相应为上述额度的3/5。
　　提 示
　　从部分省份的实践到全国范围的保费估算，村医按灵活就业人员参加企业养老保险，财政是可负担的，但有几个问题需要注意：
　　首先，村医退休后的待遇水平取决于缴费基数、缴费年限，若只考虑参保的易行性，则村医退休后的待遇水平可能达不到政策预期。例如，中部某省45岁的村医按照最低标准缴纳保费15年，退休后的养老金替代率只有12.77%。
　　其次，无论村医和财政缴费比例如何分摊，若无新增投入，参保会大大影响村医当期的现金收入。
　　第三，60岁以上的医生，按月发放补助应是最现实的选择。
　　具体实践
　　扬州探索 参保乡村医生应按不低于当地灵活就业人员养老保险缴费基数的20%进行缴费，其中8%由参保个人承担，12%由县（市、区）及乡镇政府研究解决。
　　参加基本养老保险的乡村医生，男年满60周岁、女年满55周岁且缴费年限满15年（其中实际缴费年限满5年）的，方可按企业职工办理退休的规定，办理按月享受基本养老金的手续。
　　对男满60周岁、女满55周岁在乡村医生岗位连续工作满10年（含10年）以上，未参加养老保险，且已离岗的乡村医生，由各县（市、区）政府参照当地公布的城镇居民最低生活保障标准予以养老生活补助。
　　为村医“老有所依”支招
　　近期建议
　　从现实可行性出发，建议对在卫生室（不包括个体诊所）工作的不同类型的乡村医生分别采取以下养老保障政策：
　　1.纳入乡村一体化管理，编制属于卫生院的人员，按卫生院职工管理统一参加企业职工社会保障（包含五险一金）。
　　2.未纳入卫生院编制，承担了公共卫生服务任务的乡村医生，政府应与其签订正式的劳务合同，作为“雇主”政府资助其参加企业基本养老保险。例如政府为其缴纳60%的保费，乡村医生个人承担40%保费。缴费基数应尽量向较高标准靠拢。乡村医生达到退休年龄时，可从社会保障部门按月领取养老金。其中45岁以上（女性40岁以上）的乡村医生，达到退休年龄时，需要补缴的保费，地方政府应给予不低于50%的补贴；这部分人群，也可不参加企业养老保险，达到退休年龄时领取政府发放的补助。
　　3.对于已经超过退休年龄的乡村医生，当地政府应按月给予一定补助，原则上不应低于当地的最低生活保障标准。已经离职和仍然在岗的人员，应当有所区别。
　　4.对曾经连续工作10年以上，现已不在岗位的村医，可以一次性给予适当补助。
　　5.中央财政应对乡村医生保费缴纳给予适当补助，包括常规保费缴纳部分和每年需一次性补缴保费的部分。例如中央财政按照当地灵活就业人员社平工资1倍为基数的6%对常规缴费进行补助（当期投入约为22.5亿，地方政府需承担22.5亿）；每年达到退休年龄而缴费年限不足，需补缴保费的部分，中央财政补助30%，地方财政补助30%，个人承担40%。若只对中西部地区进行补助，则中央财政每年的投入则会相应减少。
　　6.已经建立乡村医生养老保障政策的地区，可继续执行原有政策。新入职的乡村医生原则上应参加企业基本养老保险。
　　中远期建议
　　1.已取得执业（助理）医师资格的乡村医生，应逐步纳入卫生院编制，成为卫生院派驻在村卫生室的工作人员，享受与卫生院职工同等的工资、福利和社会保障政策。
　　2.乡村医生队伍向执业化方向迈进的过程中，应考虑重构现有的多渠道补偿政策。当地政府可与乡村医生签订劳务合同，建立工资制度。每月按时发放工资，缴纳养老保险，根据完成的公共卫生服务和基本医疗工作考核绩效，按季度或半年发放奖金。
　　3.吸引优秀的医务人员到农村边远贫困地区服务，是乡村医生队伍建设的长远任务。除了养老等社会保障政策，较高的收入、良好的工作和居住环境、偏远艰苦地区执业补助、健全的教育培训制度等，都是需要列入考虑的问题，以吸引城市退休医生、执业（助理）医师和医学院校毕业生到村卫生室工作。

（责任编辑：秋彤）