□ 本报记者 白 毅

    当前，包括高血压病、冠心病、糖尿病、自身免疫性疾病等在内的慢性疾病已经成为严重威胁人类健康的头号“杀手”，不仅成为我国医学界面临的重大问题，也是世界医学界面临的重大挑战。在近日召开的以“健康管理与慢病防控策略”为主题的首届中国医学科学发展论坛上，专家强调，面对慢性疾病的“井喷”态势，亟须从战略高度开展防治策略研究，加强顶层设计，为国家完善和制定相关政策提供依据，并落实在诊治防控的具体行动上。
    中国工程院院士、中国医学科学院阜外心血管病医院院长胡盛寿：
    心血管病防控应实施“两手抓”战略
    “目前，心血管疾病已成为我国国民的第一位死亡原因。”胡盛寿介绍，我国约有心血管病患者2.9亿人，每年约有370万人死于心血管疾病，占总死亡原因的42%，且农村高于城市。胡盛寿表示，我国心血管疾病的危险因素普遍暴露，基数大，患病人数多，因心血管疾病所导致的医疗费用增长远高于国民生产总值（GDP）的增长率。
    胡盛寿谈道，在几代心血管疾病防治工作者和全社会的共同参与下，以社区高血压防控为主导的心血管疾病防控工作取得显著成效，年龄标准化的卒中死亡率出现拐点。然而，今后10年我国心血管疾病防控形势依然严峻：一方面，随着高血压的知晓率、治疗率、控制率的提升，卒中导致的死亡率开始得到控制，但高血压的发病率仍呈上升趋势；另一方面，随着生活方式的改变，我国城乡国民的胆固醇水平均呈明显上升，由此导致的冠状动脉粥样硬化、心肌梗死的发生率也呈明显上升，由此构成了我国心血管疾病防控的“双重压力”。
    “发达国家经验告诉我们，心血管病可防可治，美国30年来人均寿命延长6年，其中3.9年归功于心血管病防治。但我国心血管疾病缺乏防控资金的长期投入，基层防治能力普遍薄弱。”胡盛寿说，除去绝对不足，我国在医疗资源的有效利用上也与发达国家有差距。国家心血管病中心前不久在《柳叶刀》发表文章指出，我国急性心梗诊疗不规范现象普遍存在，住院死亡率也未比10年前有所改善。同时，我国各地医疗负担的承受力显著不同，城乡差距明显，使得我国心血管疾病的救治能力也严重不平衡。以CABG冠状动脉旁路移植术为例，医院院内死亡率最低的0.7%，最高的则达5.8%；术后并发症最低的为3.8%，最高的则为10.1%。
    此外，“我国心血管病临床研究数量仅占全球数目的2.7%，为美国的5.6%。”胡盛寿说。同时他指出，我国心血管疾病的临床研究滞后，转化能力严重不足，治疗药物以仿制为主，缺乏原创性的科研成果。与欧美国家相比，我国临床评价体系建设不足，系统化数据相对缺乏，相关政策与指南更多的是依赖国外的数据。
    胡盛寿建议，针对我国心血管疾病面临的“双重压力”，应该实施“两手抓”战略：一手继续加强高血压防控；一手启动我国血脂异常防治十年行动计划。包括修订发布、宣传推广《中国成人血脂异常防治指南》，开展国民血脂异常防治教育计划，开展血脂异常高危人群早期筛查与队列干预管理，开展全国血脂异常流行情况横断面调查和流行趋势监测。最终实现我国慢病防治规划的目标，即高血压管理率达40%，控制率达60%；35岁以上居民血压知晓率达到70%；努力提升血压、血脂防治“三率”水平；有效防治高胆固醇，避免双重负担。
    中国工程院院士、中国医学科学院肿瘤研究所程书钧：
    肿瘤防治应改变只重“杀瘤”的传统观念
    据世界卫生组织（WHO）2008年的统计，在我国癌症中肺癌年新发病例数和死亡病例数居均于首位。对于癌症的威胁，程书钧给出了破解之道：重在预防。“首先要做的是控制和病毒或其他微生物相关的肿瘤，如肝癌，如果对新生儿进行乙肝疫苗接种，可以预防成年后70%的肝癌。”
    程书钧特别提醒，高脂饮食（肥胖）与肿瘤的发生呈正相关。肥胖会促进一些肿瘤发生，如食道癌、胰腺癌、结直肠癌、子宫内膜癌和绝经后的乳腺癌，还会影响许多激素和生长因子的水平，肥胖人群的胰岛素样生长因子1、胰岛素和瘦素水平均较高。脂肪组织是性激素合成的重要场所，而性激素在肥胖的相关肿瘤中也起着重要作用。国外研究发现，高脂饮食本身就能刺激肠道肿瘤的生长。遗传敏感KrasG12Dint的基因小鼠，高脂饮食会导致其肠道微生物群组成发生变化，从而降低身体对肿瘤生长的免疫体抗力。程书钧笑谈，中国人是“节约型”体质，不适合欧美国家“豪华型”的高脂肪饮食等，我们应该高度重视祖先流传下来的许多有益的生活方式。
    “癌症防治还需控制癌前病变，不断减少晚期肿瘤的发生。”程书钧介绍，从正常细胞发展到危及生命的恶性肿瘤，大多经历“癌前病变”阶段。而从“癌前病变”发展成侵袭性癌一般需要10年或更长的时间，而且癌前病变的细胞只有一小部分会演变为肿瘤细胞，大部分可以长期维持“癌前病变”阶段甚至具有可逆性。程书钧举例说明了控制癌前病变的获益：1950年以来，巴氏涂片检测宫颈癌前病变加上外科切除，使宫颈癌的发生率和死亡率分别下降78％和79％；而在未实施这项措施的国家，宫颈癌仍然是妇女肿瘤的主要死亡原因。
    尝试晚期肿瘤的多靶点综合治疗，包括个体化治疗和加强宿主因素的治疗也是防控癌症的重要手段。程书钧介绍，人类主要肿瘤的全基因组测序都已经完成，研究发现，两位患同一癌症的患者，其基因突变谱也基本不同。因此，个性化诊疗成为趋势，而个体化诊疗依赖于靶向药物。比如慢性粒细胞白血病几乎均有异常的融合蛋白Bcr-abl的表达，因此针对该融合蛋白的靶向药物甲磺酸伊马替尼抗肿瘤特异性非常高。不过，靶向药物也正在面临耐药的挑战，这主要是肿瘤的异质性、肿瘤分子网络异常和宿主因素异常等原因导致。
    “现在对于晚期肿瘤的治疗主要是针对杀灭肿瘤细胞，并没有考虑或很少考虑到宿主因素。《细胞》上的一项研究显示，将遗传背景完全相同的小鼠分为两组，使其处于不同的生活环境，对照组生活环境单一，研究组生活环境优越和愉快。结果发现，研究组的肿瘤显著小于对照组。人也与此类似。”程书钧强调，如今带瘤生存是一个重要的研究方向，医生的观念应该由“治疗病人的肿瘤”转变到“治疗带肿瘤的病人”，更加重视肿瘤患者宿主因素的研究和评价，加强宿主抑制肿瘤的能力，大胆挑战过去只针对杀灭肿瘤细胞的传统观念，在宿主因素治疗方面开辟一条新路径。
    中国工程院院士、中日友好医院院长王辰：
    呼吸病三级防控短板应补足
    据统计，我国慢性疾病死亡人数占总死亡人数的87%，其中慢性呼吸系统疾病死亡人数占到总死亡人数的11%，糖尿病占2%，包含肺癌在内的肿瘤占23%，心脑血管疾病占45%，其他慢性疾病占6%。值得注意的是，此数据中慢性呼吸疾病所占的比例还不包括存在于肿瘤死亡人数中的肺癌和心脑血管疾病中的肺心病。
    “我国慢性呼吸疾病主要包括慢阻肺、哮喘和肺癌。”王辰介绍，与心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病防治相比，慢性呼吸疾病的防治工作是明显的短板，表现为国家层面重视不足,人民大众认识缺乏,疾病流行状况缺少数据,临床诊疗欠规范,尚无综合性防治措施。
    王辰建议，应将慢性呼吸疾病防控纳入国家慢病防控的整体构架，以国家政策推动慢性呼吸疾病防控工作，制定慢性呼吸疾病综合防控三级体系。
    一级预防是病因预防。主要措施包括进行烟草控制，减少职业暴露，防治室内外空气污染，减少营养不良及儿童时期频发的下呼吸道感染，关注哮喘诱因(尤其是针对孕妇和新生儿)。王辰强调，慢性呼吸疾病的危险因素是烟草危害和室内外空气污染，其中吸烟与二手烟暴露是最重要的危险因素。但目前我国烟草流行状况极为严峻，15岁以上男性吸烟人数多达2.9亿人，女性为1046万人。2010年，我国有7.38亿不吸烟者暴露于二手烟。“烟草是慢阻肺和肺癌高发的直接诱因。”王辰呼吁，应从国家层面制定、完善相关政策法规，减轻二手烟暴露对不吸烟人群的危害，使公众深刻认识到吸烟对人体健康的巨大危害，完善我国临床戒烟体系，为大量有戒烟意愿的吸烟者提供科学、有效、易得的戒烟治疗。
    呼吸疾病二级预防的目的是早发现、早诊断、早治疗。王辰介绍，当前，公众对慢性呼吸疾病的认识不足（慢阻肺的知晓率仅为30%，哮喘的知晓率仅为15%），对其危险因素、典型症状认识不清，因此应采取综合宣传的措施来提升公众的健康意识。同时，进行慢性呼吸疾病筛查，了解疾病流行情况，普及便携式肺功能仪等关键设备和技术。
    三级预防则是临床预防与疾病管理，包括制定和实施防治最优策略；有效管理患者，进行规范化的治疗和康复指导；防止产生并发症和病情反复加重；保护残存肺功能，改善活动能力，提高患者生存质量；提高相关医疗保健能力。
    王辰还指出，我国慢性呼吸疾病临床诊疗体系尚不规范具体表现在：城乡医疗资源分配不均衡,各级医院诊疗能力参差不齐,诊疗指南及行业规范推广普及不力。而要改善综合性防治措施缺乏的现状，王辰建议国家应给予相应机构足够支持，确保防控工作有力实施。可设立国家级呼吸疾病防治中心，开展慢性呼吸疾病防治相关研究，制定慢性呼吸疾病防治规范，建立各级呼吸慢性疾病防控网络，并依靠各级防控网络实现防控措施与规范的推广普及。

（责任编辑：秋彤）