江苏省连云港市中医院烧伤创疡科 胡士春 陆敏康 孟庆叶

　　近年来，我院在治疗中小面积深度烧伤患者的过程中，应用皮肤原位再生医疗技术和美宝湿润烧伤膏(MEBT/MEBO)，并加强抗感染、支持疗法等综合措施，取得了满意效果。现将治疗过程报告如下。
　　临床资料
　　本组患者共22例，其中男性17例、女性5例；年龄最大的50岁、年龄最小的6岁，平均年龄31.5岁；烧伤面积为5%TBSA～20%TBSA的12例、21%TBSA～43%TBSA的10例；烧伤深度以深Ⅱ度～浅Ⅲ度为主；烧伤部位遍布全身各处，每位患者均有2处或2处以上创面；烧伤原因以火焰烧伤居多，其次为酸、碱烧伤；伤后2小时～24小时入院者20例，另2例分别于伤后第2天和第5天入院。
　　治疗方法
　　我们对伤后24小时以内入院、创面污染较轻的患者，直接外涂MEBO保护烧伤创面；对污染较严重和酸、碱烧伤及特殊部位烧伤患者的创面采用相应的方法进行无损伤地冲洗和清创，然后外涂MEBO；对延期入院且已采用其他方法处理患者的创面用药并进行适当清理，然后外涂MEBO。全组患者创面均采用湿润暴露疗法治疗，在生命体征稳定的情况下，尽早分批分次地对其深度烧伤创面进行无损伤地耕耘、减张及痂皮薄化处理。治疗期间，严格按照皮肤原位再生医疗技术的治疗原则规范处理创面，每隔6小时换药1次，如有药膏丢失，则临时增加换药次数，维持创面的有效药物浓度。此外，在处理创面的同时，进行有效的抗休克、控制感染等全身综合措施治疗。
　　治疗结果
　　本组患者创面深度为深Ⅱ度～浅Ⅲ度，对其全程采用皮肤原位再生医疗技术治疗。因本组患者以多个创面者居多，在指标观察上以最后愈合创面作为统计样本。经治疗，深Ⅱ度创面最早愈合时间为伤后18天，Ⅲ度浅型创面最迟愈合时间为伤后48天，均未接受自体皮移植治疗。对患者创面坏死组织层作耕耘减张和薄化处理时，未出现明显出血，术后疼痛轻微，无局部感染、创面加深及应激性溃疡、出血、全身性感染等并发症。经随访，伤后3个月，深Ⅱ度创面无瘢痕增生，部分Ⅲ度浅型创面有浅平柔软瘢痕，随着时间的延长，瘢痕变软或消失。瘢痕即使发生在关节部位也不影响活动，无功能障碍。
　　典型病例
　　患者男性，32岁，因火药燃烧爆炸致颜面、双上肢、躯干烧伤，烧伤面积为36%TBSA，包括深Ⅱ度浅型8%TBSA、深Ⅱ度深型20%TBSA、Ⅲ度浅型8%TBSA。在外院以石灰水悬浊液外涂创面，暴露治疗，伤后3天转入我院。入院时患者体温为38.5℃，创面表皮脱落、干燥、肿胀、痛觉消失。入院后，我们用生理盐水及新洁尔灭为其清除创面残余药物，并外涂MEBO，厚度约为1毫米，痂皮稍微软化后做创面耕耘减张处理，每4小时～6小时换药1次。对其浅Ⅲ度创面多次行耕耘处理，使创面始终保持湿润且有新鲜MEBO药膏。手术当日，对其静脉给予2种足量敏感抗菌药物治疗，待其体温恢复正常，次日停药。治疗48小时后，患者创面出现液化，根据创面液化情况调整换药间隔期。在液化高峰期每4小时换药1次，注意保护创面上逐渐形成的半透明脂蛋白纤维膜，做到操作时不损伤健康组织、不出血、不疼痛，以压舌板轻轻刮除创面残余药物及液化物，以无菌纱块拭净，并指导患者早期做关节功能锻炼。治疗28天后，患者创面全部愈合，无瘢痕及功能障碍。
　　临床讨论
　　在各种深度的烧伤创面中，深Ⅱ度烧伤创面是治疗中争议最大、治疗方法最多且效果最不稳定的烧伤创面。深Ⅱ度烧伤创面，由于血容量的减少、毛细血管收缩、血流不畅，导致创面微循环缺血，同时由于真皮下毛细血管壁充血、水肿，大量液体渗出，致使创面及周围组织水肿、张力增加，使局部微循环逐渐出现“外压”和“内堵”的恶性循环状态，从而加剧创面微循环进一步的缺血、组织坏死，导致创面加深。在传统的干燥暴露疗法中，干燥、结痂、感染是中小面积深Ⅱ度创面加深成为Ⅲ度创面的主要原因，其转归常是创面行手术植皮、瘢痕愈合，在关节部位常导致功能障碍。皮肤原位再生医疗技术在治疗烧伤等方面具有独特的优点。MEBO可为创面创造一个适应皮肤再生的湿润生理环境，使创面局部毛细血管扩张、细胞水肿、炎症浸润减轻、烧伤创面中间生态组织向好的方向转变，避免了创面的进一步加深。早期对创面进行耕耘减张处理，破坏了坏死皮肤的完整性，降低了创面张力，减轻了创面皮肤对毛细血管壁的外压力，有利于微循环的疏通，也有利于MEBO药效作用的发挥，瘀滞部位的皮肤组织得以恢复生机。将烧伤创面置于生理性湿润状态下，能最大限度地保留残存的皮岛，使创面最终得以修复。
　　创面感染也是使创面加深、病情加重的主要原因。皮肤原位再生医疗技术的重点是规范换药操作规程。试验证明，MEBO无直接杀菌作用，但有明显的控制烧伤创面感染的作用。MEBO中所含的药物成分及剂型营造了不利于细菌生长繁殖的环境，使一些细菌出现了形态结构及生理上的变异，致使细菌生长繁殖速度受到了限制，影响了细菌的代谢合成过程。我们在换药时间的间隔方面，基本掌握在每4小时～6小时换药1次。在换药过程中，通过耕耘、压舌板轻轻刮除创面残余药物及液化物，并以无菌纱块拭净创面，使创面上的大量坏死组织、细菌及毒素被清除，单位面积上的细菌数量始终处在低水平状态，经过创面吸收的毒素会明显减少，最终的结果是降低细菌的致病能力。尽管创面上仍有细菌存在，但其致病性明显减弱，不会导致创面和全身发生感染。

（责任编辑：秋彤）