□本报记者 闫 龑 首席记者 曹 政□

勾　犇绘

　　他为啥辞了“协和”
　　龚晓明曾是北京协和医院的一名妇产科副主任医师。几个月前，他辞职了。
　　2013年5月，龚晓明在一家媒体网站上撰文回忆去年在美国学习的经历，比较了中美医疗的差异，并建议开放多点执业。
　　他说，在很多国家，教学医院里承担教学任务的医生，除了医院的工作之外，还在自己的诊所或者其他医院里面兼职。“比如我在英国见到全球知名的Linda Cardozo教授，她每周为教学医院服务40个小时，每周二要去自己的私人诊所出诊，有手术的时候也是在那天安排在别的医院内进行。区别于公立医院，在私立诊所或者医院内，他们更多接触到的是有商业医疗保险的患者，通过市场化的手段来获得额外的收入。这在国外已经非常成熟。”
　　龚晓明说，医生在公立医院之外获得了合理的收入，在公立医院里面的角色更多定位在教学上。不少医生和教学医院签订非全职的工作合同，每周为教学医院工作一两天，有些医生主要在自己诊所内工作，而每周在教学医院的半天到一天工作是免费的，只是为获得一些教学的头衔，也有助于口碑的建立。
　　在美国学习期间，龚晓明想好了自己今后的发展道路，就是在公立医院主要做一些教学工作，在外资医院或者私立医院多点执业，出门诊、做手术。
　　在北京协和医院的最后几个月，龚晓明已经开始尝试多点执业，去一家民营医院出诊，每周出诊一次，大概看10位病人。“理论上，多点执业应该给医院打报告，经医院批准，我没打，因为以前院里也有人打过报告，被拒绝了，我不想再重复一次这个过程。我去意已决，打算辞职。”
　　6月，龚晓明在网络上公布了自己将要辞职的消息。7月底，他离开了已工作整整15年的北京协和医院。
　　不少医生选择“只做不说”
　　宣布从北京协和医院辞职后，龚晓明开始寻求新的工作目标。“允许多点执业，是我向新单位提出的唯一要求。有一位院长说，龚晓明还没来，就想着要多点执业，这种人不能要。”
　　早在2009年9月，原卫生部下发《关于医师多点执业有关问题的通知》。随后，广东、四川、北京、江苏等地相继展开医师多点执业试点。在上述试点运行两年多后，全国所有省份都有了多点执业试点。按照当初的设计，行政管理部门希望把大医院的优质资源引到基层和社区。然而现实并没有那么美好。不少省份申请人数不足百人，在一些城市甚至出现零申请。
　　根据现行的政策，医生多点执业必须经过所属单位的审批，而且还需要所属单位和新增执业单位签协议。这无形中设置了一道“玻璃门”。一些院长担心，医生多点执业会给医院的科研、医疗、教学带来冲击。
　　“有名医来是好事，我们最缺的就是知名专家资源。”一家北京民营医院负责人说，但是相关规定令那些医生顾虑重重——出来坐诊必须经原单位医务处批准，还要去卫生行政主管部门备案。因此，目前在这家医院兼职的专家，大多没有告知原单位。
　　记者在和睦家医院的网站上看到，不少公立医院的知名专家都在这里有出诊信息，但并不是所有医生都经过了多点执业的注册。“院长和卫生行政部门不批。”当记者问及为何没有注册第二执业地点时，一位知名专家如此回复。
　　其实医院对于专家在外出诊并非毫不知情，只不过睁一只眼闭一只眼。“我们不能开这个口子。如果放开了审批，医生都出去挣钱了，医院怎么办？来这里看病的病人怎么办？”一位公立医院院长直言不讳地说，专家之所以有今天的成就，得益于公立医院的长期培养，所以医生理应回报医院。
　　2013年7月，深圳市一度公布“颇为激进”的改革方案，包括取消执业地点数量的限制，医生无需获得医疗机构批准等。不过在媒体广泛报道之后，深圳市又出人意料地撤销了这一方案，试点也因此搁浅。
　　对于中止试点的原因，深圳方面并未作出解释，外界有诸多猜测。
　　深圳市一家医院的医生说，当时在政府的要求下，医院也出台了多点执业的实施细则，其中要求相当苛刻，诸如“医师多点执业须征得科主任批准，该医生当年考核由科主任决定”，“医师外出出诊时间，要扣除本院待遇”，“科主任原则上不允许多点执业”等。
　　相对而言，龚晓明还算幸运。他在网上认识了上海市第一妇婴医院院长段涛。对于龚晓明多点执业的要求，段涛给予了肯定的答复，并邀请他到该院妇科做副主任。龚晓明觉得，那里会有做事的空间。
　　一些院长还是“想得开”
　　在天津新世纪儿童医院工作的小胡（化名）开始多点执业的经历显得波澜不惊。他是天津市一家公立医院的儿科医生，从今年8月起，他的工作比原来更加繁忙。“我利用业余时间到新世纪儿童医院出诊，每周出诊一两次。”小胡说，在这里出诊的感受与在公立医院有很大不同。
　　首先是大环境的变化。他所在的公立医院，每天门诊大厅里病人和家属熙熙攘攘，难得片刻宁静。但是在这家民营医院，“家长可以安静地抚慰孩子，我有了更多的时间跟患儿家长沟通”。
　　其次就是压力的变化。“在原来的公立医院，一周3次门诊，每次半天的门诊都看几十位病人，解释沟通工作都是有心无力。我还管着20多张病床，脑子里那根弦时刻紧绷。”到民营医院出诊，让小胡觉得工作是一种享受。
　　记者了解到，近期，为缓解天津市儿童看病难，天津市儿童医院安排主治医生以上职称的医生，利用业余时间，参与天津新世纪儿童医院住院二线值班及急诊值班。所有兼职医生需办理多点执业。第一批130余名医生已经集体办好多点执业手续，第二批22人正在办理中。
　　天津新世纪儿童医院CEO辛红在接受记者采访时表示，到目前为止，约有150名多点执业医生加盟该院，其中天津市儿童医院有130余名儿科医生申请加入。对天津新世纪儿童医院来讲，这些医生的加入，一方面提升了医疗服务质量，另一方面也提升了品牌知名度。
　　“进入天津新世纪儿童医院出诊，并不单纯是拿钱出诊这么简单，医生一样要接受新世纪儿童医院的考核和管理。”辛红说，多点执业的医生在这里工作之前，都要进行为期数天的脱产培训。“因为我们的工作模式与公立医院不同，工作流程不同，服务标准也不同。”
　　天津市儿童医院副院长常诚表示：“我院的医生是利用业余时间出诊，到那里体验到了与公立医院不一样的执业感受。这不是坏事，可以促进医生在本院的工作。”一上午出门诊看五六位病人，每位病人保证出诊30分钟，既给患者带来满意的服务，也给医生带来了舒适的诊疗环境和好的报酬。
　　像常诚这样“想得开”的医院管理者，还有北京儿童医院院长倪鑫。经他主持，北京儿童医院与安徽省立儿童医院等8家外省（市）儿童医院共同组建了北京儿童医院集团。这种“病人不动、医生移动”的医疗服务体制新模式，旨在促使优质医疗服务资源下沉，同时带动人才培养。
　　“我们将鼓励医生多点执业。”倪鑫说，他不担心自己的医生会流失，也不担心本院的工作量完不成。“只要在考核的范围内完成了本院的工作量，为什么不能到别的医院发挥一技之长？相反，如果医生去其他医疗机构执业，和单位连招呼都不打，病人怎么办？单位如何安排日常工作？”
　　倪鑫认为，多点执业政策应该在患者、医生双方医疗安全的基础上实施，以实现专家资源共享。
　　会不会“一放就乱”
　　不过，对于天津市和北京市的做法，有人提出质疑：“这能算是医生多点执业吗？这种模式应该算是医院多点执业。”
　　有不愿具名的专家表示，天津新世纪儿童医院约有150名多点执业医生加入该院，而截至目前，天津市申请多点执业医生总共有160多名，天津市儿童医院在其中起到的组织作用显而易见。而对天津做法持支持观点的人则认为，这种做法能够缓解当前儿科医疗资源紧张的局面。
　　实际上，在深圳市改革方案搁浅之后，医疗行业内部对于多点执业的争论也更加激烈。有观点认为，多点执业的前提是要全面完成公立医院任务。医生多点执业，应该需要第一执业单位的同意。
　　一位卫生行政部门的官员表示，应该鼓励经过审批和注册的多点执业，但完全自由不可取。“医院雇你做全职医生，给你发全额工资、帮你交‘五险一金’，你招呼都不打一声就去干私活合适吗？”这位官员举例说，在非洲看到稍微有点名气的公立医院的医生都开自己的私人诊所，在公立医院打不起精神，在自己的诊所倒干劲儿十足，把有钱人都拉到自己的诊所看病，甚至把公立医院的设备、器械拿到自己的诊所使用。“这样显然不合适。”
　　也有学者表示，在公立医院改革中，政府应当以所有者而不是监管者的身份限制医生多点执业。国务院发展研究中心宏观经济研究部助理研究员江宇认为：“这并不违反多点执业的精神，而是雇主和雇员之间的协议。几乎所有的公司、企业，都不允许自己的员工在业内兼职。”
　　对此持不同观点的也大有人在。广东省卫计委副主任廖新波在接受媒体采访时表示，医生多点执业应该就是契约式管理、合同式管理。“我履行与医院签订的服务条约后，其余时间在哪里，医院无需知道。”
　　在廖新波看来，不必担心一放开就会乱。“放开医生多点执业，无非就是两个方面的情况。医院方面自然会考虑，怎样保证本医院的医疗技术力量的稳定。这样医院会想办法去留住员工，去提供更合理的报酬给员工；医生本身也是有自律性的。一名医生如果动完手术以后一个星期找不到人了，术后的工作都交给别人了。这样的医生在医院怎么立足，病人怎么评价你？所以想要多点执业医生，首先还是要立足本单位做好工作。”他说，这种以市场为导向的医生多点执业，会倒逼中国的政策和社会对医生价值的尊重。只要医生流动起来了，医生的市场价值就自然而然形成了。
　　行业内的“自觉革命”
　　处在漩涡中心的医生，则对多点执业本身提出了质疑。
　　从公立医院跳槽出来的张强医生并不看好未触及体制变革的多点执业。他认为，多点执业是一种不彻底的改良方式，它没有根除附着于公立医疗体制的身份管理及其相应福利，多点执业医生不可能获得真正的自由。
　　张强认为，多点执业和自由执业是两个经常被公众弄混的概念。简单地说，多点执业依然建立在医生身份管理的基础上，医生仍然是单位人，按照目前的执业医师法，医生必须在医疗机构注册，并且公立医院医生大多为编制内职工。而自由执业的医生是与医院签订合作契约，其资质注册管理无需经过医院，身份是“社会人”，社会保障也由自己负责。
　　支持张强观点的专家认为，多点执业嫁接在对医生的身份管理之上，对推动医师自由流动的作用非常有限，医生在公立医院之间多点执业对制度突破不大，去民营医院多点执业，等于鼓励医生享受体制和市场的双重好处，弊大于利。最根本的做法还是放开医生自由执业，同时完善配套机制。
　　在近期连续发生暴力伤医事件后，一些资深医生对自由执业理念更加认同。北京同仁医院一名主任医师表示，医患矛盾的根源是优质资源配置的不合理。通过自由执业促进医疗资源的流动，才能让患者不再往大医院挤，在提高医疗服务质量的同时，也会减少冲突的发生。
　　但和业内对于多点执业的争论一样，在医生群体里，对于自由执业的认识也是多样的。龚晓明说，他曾劝说一位年资更高的同事也去私立医院，结果同事说病人信任的是“协和”这座庙，离开了这座庙，患者还会那么信任你吗？
　　除了观念上的分歧，在实际中，还有很多现实问题没有解决。“比如，医生离开编制后的社会保障问题怎么解决，特别是养老问题。”江苏省某市卫生局负责人表示，他认同应当将医生由单位人转变为社会人，但除了法律上需要进行修订外，事业单位人事制度改革如果跟不上，医生反对声音会很大。
　　此外，有律师提醒说，无论是多点执业还是自由执业，由于医疗行为具有一定风险性，且医疗责任事故的复杂性和多样性，仅仅用签署协议的办法无法保障执业医师的利益，这就迫切需要出台相关法律法规，规范双方的权利义务。因此，政府相关部门须及时完善等相关法律法规，同时，规范医师的劳动人事关系、福利待遇、社会保障以及医师与签约单位之间的法律问题，并辅以医疗责任保险，解决医师后顾之忧。
　　尽管在诸多问题上，业内外都存在不同的观点，但廖新波认为，有讨论是好的，“我们就需要有这样的一个政策出台前在社会上广泛征求意见的过程”。不过他也表示，由于现在的改革只是业内的一种“自觉革命”，基本没有与有关部门协同并进，因而无法对整个体系有“触动”，这就需要在政策上、法律上、观念上全面突破。
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　　国家卫生计生委——
　　鼓励开展医师多点执业试点探索
　　近日有媒体关注医师多点执业政策问题。国家卫生计生委宣传司司长、新闻发言人毛群安在接受媒体记者采访时表示，为更好地统筹调配医疗卫生资源，调动医务人员积极性，方便人民群众特别是基层群众看病就医。原卫生部于2009年印发《关于医师多点执业有关问题的通知》，并在部分地区先行试点。2011年又发出通知扩大医师多点执业试点范围，鼓励医务人员到基层和农村地区执业。
　　毛群安强调，医师多点执业行为涉及医师执业管理和人事管理制度的重大调整，医师从事诊疗活动往往涉及各临床科室的配合和技术支撑。国家卫生计生委要求，开展医师多点执业试点工作，必须在全面深化医药卫生体制改革和推进公立医院改革试点工作的整体框架下，立足我国的基本国情和医疗卫生事业发展的客观规律，有计划、有步骤地、稳妥有序地实施，确保医疗质量和安全，并对医师的执业行为进行有效监管，使这一制度真正成为使人民群众得实惠、医务人员受鼓舞的好制度。
　　毛群安说，国家卫生计生委鼓励和关注各地积极探索，并将适时总结经验，逐步建立符合我国国情的医师多点执业管理制度。摘编自国家卫生计生委网站
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　　解放医生  我们准备好了吗
　　医生的多点执业，乃至自由执业，已经逐渐成为中国医改的政策方向之一。虽然新政策刚开始实施和推进，其效果还有待观察。但面对国际经验的主要来源国——美国的改革趋势，一些医疗卫生制度的发展规律值得引起我们深思。
　　第一，医生（尤其是新生代的医生）做好准备了吗？当然，中国的情况和美国还不一样，医学生虽然教育成本比其他学科相对要高，但并不像美国医学生那样背负巨额债务。医院也承担了主要的经营责任和风险，这种体制在医生多点执业后可能仍然延续。天下没有免费的午餐，两种体制各有利弊，想要同时拥有两种体制的优势，恐怕不现实，也不可持续。
　　第二，医院做好准备了吗？短期来看，医生和医院契约关系的改变，要求医院进行一系列操作层面的调整，比如医疗收入的分配机制，医生和医院各分多少，按什么分？再比如医疗事故责任的分担机制，医生和医院各承担什么责任，法律如何认定？
　　第三，医疗卫生体系、医改做好准备了吗？医改是一个系统工程，其系统性体现在体系中的各契约关系必须配套，才能实现目标。有观点认为既然现在是看病难，优秀医生一定很忙，多点执业并不增加优质资源总量。即使能够缓解看病难问题，如果医生多点执业，乃至成为自由职业者，医疗三角博弈关系走向四角博弈关系的过程中，医疗费用被推高，加重了看病贵问题，这也不是改革的初衷和目标，不是老百姓的期许。
　　有的观点认为医生多点执业改革能够从实质上推进医改，这还有待观察。而医院合同制改革和支付制度改革可能更为关键。
　　摘编自《美国医生为何由自由职业者走向受雇于医院》作者陈秋霖  李  玲

（责任编辑：秋彤）